Próteses customizadas na Cirurgia
Bucomaxilofacial e cirurgia pré-protética. Limites entre o ambulatorial e o
hospitalar. Advocacia da cópia. Quesitos para perícias judiciais. Próteses
customizadas somadas a muitos enxertos. Pular etapas ambulatoriais.
Por André Eduardo Amaral
Ribeiro[1]
Palavras-chave: quesitos,
perícia judicial, odontologia
#quesitos #periciajudicial
#odontologia
Ninguém
alcançará o sucesso por copiar os outros, disse Pablo Picasso. O pintor odiava pintar quadro clássicos. Ele não
copiava outros pintores, embora dominasse perfeitamente a técnica. Pablo
Picasso criou o primeiro quadro cubista em 1905. A lenda diz que Picasso teve a
ideia ao ver um espelho estilhaçado no chão. A partir daí, começou a estudar a
fragmentação ou decomposição das imagens, segunda sua apurada técnica e criatividade
infinita. Picasso foi o artista mais rico e o único a conseguir um quadro de um
artista vivo, exposto no museu do Louvre.
Infelizmente,
cópias de ideias é o que mais vemos na Advocacia – muitas delas ideias péssimas
– no meio de advogados que não se conhecem. Uma tendência que cresceu em 2024 no Tribunal de Justiça de São Paulo. E foram
as centenas de pedidos e tentativas de se obter uma liminar para se aplicar
enxertos ósseos extensos e próteses customizadas em pacientes que tinham
dificuldade na retenção de próteses totais ou próteses sobre implantes. Esta é
a diferença, no meu entendimento. Em 2019, a epidemia processual eram os
implantes zigomáticos, que ninguém sequer lembra hoje.
PRÓTESES
CUSTOMIZADAS PAGAS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE
Sim. Até
são possíveis, se os requisitos forem cumpridos. O advogado deve conhecer os
requisitos e as tendências.
Considero
válido quando muitos tratamentos foram feitos e todas as possibilidades
ambulatoriais fossem esgotadas. Por exemplo: o paciente usava próteses totais,
depois tentou um protocolo de Branemark, tentou enxertos ósseos em consultório.
Após alguns anos, tudo falhou. Esta é a primeira versão dos processos e pedidos
de liminares. Essa versão tem lógica, pois os tratamentos foram progressivos.
Sempre observo se o paciente pagou por enxertos feitos na cadeira do dentista,
quanto tempo se passou e se houve falha. Na literatura[2]:
Protocolo de
Branemark: Instalação de Quatro Implantes na Maxila Anterior -- Para o paciente
com altura óssea vertical anterior adequada, o plano de tratamento para
implantes anteriores para fornecer suporte a uma sobredentadura, quatro
implantes devem ser instalados. A instalação de pelo menos quatro implantes é
recomendada para uma sobredentadura implantossuportada na maxila, pois menos de
quatro implantes superiores previsivelmente não resistirão às forças exercidas
neles. Dois implantes são contraindicados para reter uma sobredentadura
superior. Radiografias pré-operatórias e um exame físico podem revelar altura e
espessura do rebordo alveolar. Quatro implantes na maxila anterior, geralmente
combinados com conexões antiestresse verticais instaladas nas porções distais,
são utilizados para dar suporte a uma barra rígida. Os implantes maxilares
anteriores devem ser instalados dentro dos limites dos bordos da prótese
planejada e não vestibular aos bordos dos dentes. Os implantes devem ser
instalados para evitar o contato dos dentes na sobredentadura e permitir espaço
para confecção da barra das bordas incisais dos dentes inferiores fornece
informação importante e evita conflitos de espaço entre os dentes inferiores e
a porção palatina da sobredentadura e da barra subjacente. Na cirurgia, o
cirurgião deve compreender o plano protético e reconhecer as localizações
ideais dos implantes. Geralmente, estes implantes podem ser instalados
ligeiramente palatinizados em relação à crista para ancorar-se mais no osso palatino,
fornecendo uma largura mais espessa do osso vestibular.
Por outro
lado, os advogados forçam a barra quando acreditam que a simples classificação
da lide em Direito do Consumidor não os obriga a provar nada. Existe um
escritório ridículo em São Paulo que vive desse tipo de demanda. O advogado
finge acreditar que a demanda é consumerista e, portanto, não precisa de nenhum
tipo de perícia.
Essas
falsas equipes tentam fugir das perícias e apostam sempre no julgamento
antecipado da lide. E para informá-los (embora eles não ouçam), as câmaras de
Direito Privado no TJ-SP reformam as sentenças prolatadas desse modo, sem
qualquer perícia. A porcentagem dessas sentenças é de dois por cento, segundo
minha experiência. Exceto, quando a prova pericial tem a preclusão determinada,
seja por falta de pagamento, seja por outra razão. São raras. Estas falsas
equipes de advogados não defendem seu cliente, apenas tentam se desculpar com
ele após afirmar que usou um atalho – que se entende como tentar fugir da
perícia no Primeiro Grau. Mas a sentença será reformada e remetida para a
instância inferior. Na doutrina[3],
a interpretação é intencionalmente falsa e sempre se copia em todos os
processos do pouco conhecido escritório em São Paulo:
Trata-se
da aplicação do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o
qual pode ser facilitada a defesa dos direitos do consumidor por meio da
inversão do ônus da prova, o que fica ao “critério do juiz, quando for
verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras
ordinárias de experiências”. Portanto, tal inversão não é automática,
dependendo de circunstâncias concretas que serão apuradas pelo juiz no contexto
da facilitação da defesa dos direitos do consumidor. Dentre tais circunstâncias
concretas está a piora no estado do paciente, que evidencia a verossimilhança
da alegação.
A tentativa de burlar a lógica é a de tentar avançar um caso de uma
paciente que usa próteses totais sem retenção, por meio de um pedido malfeito a
um plano de saúde, que então tenta pedir uma prótese customizada somada com
muitos enxertos e com custo de duzentos mil reais. Então, a simples ideia
de pular etapas, quando ao verificar a falta de retenção em próteses totais, o
passo seguinte seria tentar a melhora dos rebordos com enxertos (em
ambulatório), que são procedimentos odontológicos. Outro sofisma desses falsos
escritórios.
A função do implante é agir como um pilar para
um dispositivo protético, similar a raiz e a coroa de um dente natural. O
objetivo da Implantodontia é devolver ao paciente desdentado a condição de
normalidade no que diz respeito ao contorno facial, conforto, funcionalidade,
estética, fala e saúde, independentemente da condição de atrofia existente,
doença ou lesão do sistema estomatognático (MISCH, 2008)
O cotidiano do dentista é esse: tentar vencer a falta de rebordos
ósseos e conseguir retenção nas próteses totais. Essa etapa é cara e o paciente
deve custeá-la. A alegação de que na minha avaliação, não é mais possível
melhorar esse rebordo são as justificativas que vemos nos pedidos de
cirurgia dirigidos às operadoras de saúde. Os pedidos serão negados pelo
auditor individual e pelo profissional desempatador. Numa conclusão pericial recente:
A
perícia entendeu que a ideia da cirurgia não seria uma continuação lógica de um
tratamento odontológico no qual a autora viesse se submetendo há anos, no qual
todas as possibilidades terapêuticas tivessem sido tentadas e todas falhassem. Pacientes que perderam os dentes são uma das
queixas mais comuns do cotidiano da Odontologia. As próteses dentárias em suas
muitas modalidades deveriam ser tentadas. Em tese, uma prótese total comum
poderia reabilitar o arco superior da autora. Ela sequer tentou essa alternativa
de modo que a comprovasse nos autos. Por exemplo: a autora tivesse comprovado
que tentou três vezes novas próteses e todas falharam. Não ocorreu por meio de
provas. Já o arco inferior, mais difícil, poderia ser melhorado com enxertos
ósseos e implantes, para melhorar a retenção de qualquer prótese. A autora não
comprovou que tivesse tentado, não comprovou que o tratamento tivesse falhado.
O mesmo exemplo do parágrafo anterior pode ser usado. Logo, não se pode pular a
etapa odontológica tradicional e aceitar uma cirurgia hospitalar complexa. A
autora sequer demonstrou conhecer os riscos da cirurgia que pretende sabe, que
são muitos, inclusive o risco de total falha no procedimento. São Paulo, 6 de
dezembro de 2024. (assinatura digital, André Eduardo Amaral Ribeiro).
E a lista de materiais que o dentista
pretendia ver era:
uma placa para reconstrução total personalizada
fabricada por meio de sinterização por fusão a laser em titânio trabeculado do
rebordo alveolar da maxila sob medida, em titânio trabeculado, com tratamento
de superfície em SLA para aumento da óssea integração, fabricada por meio de
sinterização a LASER (Fabricante CPMH).
vinte e cinco parafusos 2.0 em titânio com
tratamento superficial SLA (fabricante CPMH) – para fixação da placa.
três Bio-Oss Collagen com 250mg.
duas membranas absorvíveis dupla camada 25x25mm
Bio-Gide para região de Mandíbula (Região inferior).
um dissector para incisões delicadas em mucosa
oral, com controle de sangramento pela cauterização dos vasos sanguíneos.
uma lâmina reta reciprocante Stryker.
uma broca esférica para desgastes nas paredes
anteriores para melhor adaptação da placa.
duas pontas piezzo, para osteotomias e
osteoplastias, minimizando riscos de lesões na mucosa palatina e lesão de vasos
sanguíneos.
dois kits de irrigação – para irrigação do motor
piezzo durante seu uso – prevenindo superaquecimento.
duas membranas absorvíveis dupla camada 25x25mm
Bio-Gide.
um kit de neuromonitorização NeuroSing®
(localizador e estimulador neural devido à proximidade do nervo facial e
mandibular, evitando-se paresias).
um Probe Monopolar.
quatro Eletrodos agulha dupla.
um eletrodo agulha única.
duas membranas Biotek 50x50 mm.
duas Membranas BioGuide 30 x 40 mm.
dois enxertos Bioss, 2 g, Small.
dois
enxertos em pasta Aktbone com 10 cc.
duas Telas absorvíveis Inion 7 x 7 cm.
trinta parafusos absorvíveis Inion.
dois Endogain 0,3 ml.
um kit com LPRF com dois tubos.
uma ponteira Flush Cut Razek.
Só que
não deu certo.
QUESITOS
PARA SUA PERÍCIA EM ODONTOLOGIA
A melhor
sugestão que tenho seria apresentar com: (1) um conceito de Odontologia sobre o
caso, (2) transcrição de um trecho de obra de referência em Odontologia; (3) um
conceito sobre responsabilidade civil.
Quando
trabalho como assistente técnico, uso 20% ou 25% dos quesitos relacionados com
a responsabilidade civil do dentista. A doutrina do livro acima defende que a
obrigação do dentista é contratual ou também conhecida como obrigação de fim. A
doutrina não é inflexível, pois entende que existem casos que não se pode
aplicar a regra. Já em casos estéticos, a doutrina entende que a obrigação
sempre é de finalidade: lentes de contato dentárias, clareamento dental,
facetas, próteses em áreas anteriores. Nestes casos, o dentista deve ser
perfeito. Na literatura[4]
e outra[5]:
Na área da saúde estamos sempre às voltas com o
estudo das obrigações de meio e de resultado. Tal estudo merece especial
destaque no tema da cirurgia plástica, definida como espécie de cirurgia geral,
que tem como finalidade reconstruir, modificar ou embelezar a parte externa do
corpo do paciente, podendo ser reparadora ou estética. Entende-se por cirurgia
plástica reparadora o procedimento necessário à preservação da integridade
física ou da vida do paciente. Sua finalidade é terapêutica. Dá-se como exemplo
a correção de queimaduras deformantes. A cirurgia plástica estética não é
procedimento necessário. Sua finalidade é embelezadora. Como exemplo, a
correção de rugas advindas da idade. Na cirurgia reparadora, por ser
terapêutica e necessária, suas obrigações são de meio. Por outro lado, já que a
cirurgia plástica estética é eletiva, desnecessária para fins terapêuticos, a
conclusão a que se costuma chegar é a de que o médico obriga-se a alcançar o
resultado prometido. Para a sua responsabilização, segundo essa corrente de
pensamento, basta a prova da ação e de sua ligação com o dano, sem que seja
incumbência do lesado demonstrar a culpa do médico.
Então, podemos fazer um paralelo se como a Odontologia fosse a Cirurgia
Plástica estética na Medicina. Pense assim, que sempre acertará nas suas
argumentações jurídicas, em suas petições iniciais e em seus quesitos, se for o
assistente técnico com Odontologia.
Quanto às partes técnicas, cerca de 75% a 80% em teoria científica,
sempre acompanhada de um texto de um livro de Odontologia. Veja esse exemplo,
que escrevi para uma grande faculdade aqui de São Paulo:
Quesito 14-
Na literatura[6]
odontológica abaixo, a obra traz alguma menção à relação entre anestesia e
acidentes vasculares cerebrais?
As respostas
alérgicas aos anestésicos locais incluem dermatite (comum nos funcionários dos
consultórios dentários), broncoespasmo (ataque asmático) e anafilaxia
sistêmica. As mais frequentemente encontradas são as reações dermatológicas
localizadas. Respostas alérgicas potencialmente letais relacionadas com
anestésicos locais são, de fato, raras. A hipersensibilidade aos anestésicos
locais do tipo éster — procaína, propoxicaína, benzocaína, tetracaína e
compostos relacionados, como penicilina G procaína e procainamida — é muito
mais frequente. Os anestésicos locais do tipo amida são essencialmente livres
desse risco. Entretanto, relatos de literatura e de questionários de histórias
médicas indicam que a suposta alergia aos fármacos do tipo amida parece estar
aumentando, embora a avaliação subsequente desses relatos em geral indique
casos de superdosagem, idiossincrasia ou reações psicogênicas. A alergia a um
anestésico local do grupo amida não impede o uso de outras amidas, porque não
ocorre alergenicidade cruzada. Com a alergia aos anestésicos do grupo éster,
entretanto, a alergenicidade cruzada ocorre; assim, todos os anestésicos locais
do tipo éster são contraindicados quando há história documentada de alergia aos
ésteres.
Acredito que seguir esses três conceitos será sua
melhor estratégia.
Outra questão é a diferenciação entre
fatores intrínsecos e fatores extrínsecos, apurados por meio de perícia
judicial em Odontologia.
São Paulo, 17 de dezembro de 2024
[1] Perito
judicial em Odontologia, nomeado 282 vezes no TJ-SP, TJ-AL, TRT-15, TJ-PR e
TJ-MG.
[3] TAVARES,
Responsabilidade Civil: responsabilidade civil na área da saúde, coordenadora
Regina Beatriz Tavares da Silva. Segunda
edição, São Paulo: Saraiva, 2009. – (Série GV-law).
[4] TAVARES,
Responsabilidade Civil: responsabilidade civil na área da saúde, coordenadora
Regina Beatriz Tavares da Silva. Segunda
edição, São Paulo: Saraiva, 2009. – (Série GV-law), p. 134.
[5] GONÇALVES,
Carlos Roberto. Responsabilidade civil. 7. ed. São Paulo: Saraiva, 2002, p. 366.
[6] MALAMED,
Manual de anestesia local; Stanley F. Malamed; Rio de Janeiro: Elsevier, 2013,
p. 328.
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