Distinção entre fatores extrínsecos e
intrínsecos do tratamento odontológico. Quesitos para perícias judiciais. Acidentes
e complicações em Endodontia; controle da dor pós-operatória. Diferença entre
culpa e má-prática odontológica. Dor instalada e analgesia preventiva.
Por André Eduardo Amaral
Ribeiro[1]
Palavras-chave: quesitos,
perícia judicial, odontologia
#quesitos #periciajudicial
#odontologia
A sua nomeação para uma perícia
odontológica na Justiça Cível teve um motivo que a justificou. O juiz de
direito tem dificuldade em entender os procedimentos da Odontologia. Logo, são
causas difíceis de julgar, que normalmente os magistrados não gostam, então
terceirizam o problema para alguém disposto a escrever sobre o tema. Portanto, o
perito deve esclarecer e ter tato para entender o que o juiz precisará no laudo
para ajudá-lo na sentença.
Existem duas categorias relacionadas às
responsabilidades do dentista: fatores extrínsecos e fatores intrínsecos do
tratamento. Às vezes, os dois podem fazer parte do mesmo procedimento.
Fator intrínseco: aquele que dependeu totalmente das mãos do dentista.
Fator extrínseco: aquele que não dependeu da mão do dentista.
Vou exemplificá-los usando a Endodontia,
seus acidentes e suas complicações. No caso, veremos dois livros: Acidentes
e Complicações no Tratamento Endodôntico, de Clóvis Bramante e Terapêutica
Medicamentosa Em Odontologia, de Eduardo Andrade.
FATORES
EXTRÍNSECOS EM ENDONTIA
O primeiro livro[2]
está dividido em nove capítulos – acidente e complicações em (1) isolamento do
campo operatório; (2) na abertura coronária; (3) na instrumentação; (4) na
irrigação; (5) na medicação intracanal; (6) na obturação do canal; (7) no
pós-tratamento; (8) causas não iatrogênicas.
Um exemplo de fator intrínseco é a
deglutição do instrumento endodôntico, vamos considerar uma lima (p.7). Se o paciente
engoliu o instrumento, não havia isolamento absoluto. O isolamento absoluto é
de opção do dentista – isolou ou não isolou o campo operatório; se isolou, o
isolamento não estava benfeito. Logo, por lógica, não podemos culpar o
paciente, embora muitos advogados tentem defender essa postura (é uma
defesa muito fácil de se fazer), mas eles não conhecem a literatura da
Odontologia. Poderão também dizer que o paciente tem o dever de cuspir ou
tossir quando uma lima cair em sua garganta ou faringe bucal. Na análise
pericial, sabemos que o isolamento é obrigatório. Não existe literatura que impeça
o uso de dique de borracha. Então, se o perito sabe da existência do
isolamento, deverá perguntar ao paciente durante a entrevista pericial, de uma
forma disfarçada, se o paciente lembra de algo parecido com um borracha de
bexiga, e do arco de Ostby (ou semelhante). Caso o paciente negue, observar se
existe algum sinal de grampos nas radiografias periapicais, resolverá a dúvida
– portanto, o dique foi usado ou foi negligenciado? Se não houve
isolamento, tivemos uma escolha sob controle total do dentista – o que entenderemos
com fator intrínseco.
Outro exemplo - paciente deglute hipoclorito
de sódio. O raciocínio será o mesmo. O perito deve descobrir se o isolamento
foi corretamente aplicado. Se não houver uma radiografia periapical com imagem
de um grampo, ou o paciente não saiba dizer, então vamos concluir pela
ausência do isolamento com dique de borracha. Novamente, será um fator
intrínseco. Fatores intrínsecos levam à conclusão pela culpa. Não
escreveremos culpa, mas escreveremos má-prática odontológica. Esses termos
são importantes. Nunca escreva culpa, pois o decreto de culpa é ato privativo
do juiz de direito. Lembre-se que você foi nomeado para tomar decisões e
concluir. Você não foi nomeado para descrever ou explicar procedimentos
odontológicos. Entenda isso.
Como a conclusão apontou a má-prática
odontológica, o juiz poderá decretar a culpa e decretar a indenização. Você
deverá entregar esta informação no laudo obrigatoriamente, você deve se decidir.
Do contrário, você não sabe escrever um laudo.
Outro exemplo: sub-obturação. É um fator
totalmente intrínseco, depende integralmente das mãos do dentista. A qualidade
da obturação, o limite apical e a ausência de bolhas podem ser observados
facilmente numa radiografia periapical. Se houvesse sub-obturação, então já
poderíamos assinar a má-prática odontológica.
E a formação de degrau? Fator
intrínseco. Considero como intrínsecos: degrau, falso canal, desvio apical,
deformação do forame, desgaste da parede do canal, subinstrumentação, sobreinstrumentação,
fratura de instrumento, abertura coronária insuficiente, desgaste acentuado,
fratura de broca, perfuração (no livro[3],
capítulos 3 e 4). Quase todos podem ser avaliados por uma boa radiografia
periapical.
Se o dentista réu não apresentar uma
radiografia periapical final e alegar que usa alguma técnica diferente (que não
indique radiografar o paciente no fim do tratamento endodôntico), ele deverá
pedir as provas, nos autos com uma radiografia, para comprovar aquilo que
entende ser a prova da boa qualidade de seu trabalho. Um advogado sozinho, sem
assistente técnico jamais conseguirá juntar tal prova. O perito pode solicitar
– nos autos e sempre antes da perícia- que o paciente compareça com uma
radiografia periapical, tomada alguns dias antes.
FATORES
INTRÍNSECOS EM ENDODONTIA
No capítulo 8 do livro de Bramante,
vemos quatro subitens: pericementite, abscesso dentoalveolar, alteração da cor
e fratura coronorradicular. E então? Temos fatores intrínsecos, pois mesmo com
a técnica endodôntica perfeita, o paciente pode sofrer dor pós-operatória
(pericementite) ou uma infecção após a obturação do conjunto de canais
(abscesso). Se o dentista prescrevesse uma medicação para a dor, ele poderia se
livrar da avaliação por má-prática.
Pessoalmente, prescrevo para todos os
pacientes alguma medicação. Normalmente, quando estou trabalhando no SUS, na
UBS, uso paracetamol 500 mg ou diclofenaco 50 mg. Quando o paciente já veio com
dor instalada, prescrevo cetoprofeno 100 mg intramuscular ou diclofenaco sódico
75 mg intramuscular. Foram os medicamentos disponíveis que me deram para
trabalhar, embora ainda faltem na farmácia da UBS.
Se o paciente puder comprar o
medicamento, uso nimesulida 100 mg, cetoprofeno 150 mg, piroxicam 20 mg,
ibuprofeno 400 mg ou naproxeno 500 mg. São bons analgésicos. Não tive boas
experiências analgésicas com: celecoxibe 200 mg, tenoxicam 20 mg, meloxicam 15
mg, lornoxicam 8 mg, etodolaco 400 mg, pois considero que eles não atingem um patamar
mínimo de analgesia em uma hora após engolir o comprimido. Somente os prescrevo
se o paciente pedir ou se ele já tiver o medicamento em casa.
Então, se o corpo vai responder com um
abscesso ou uma pericementite, temos um fator extrínseco, mas se soubermos da
possibilidade da agudização ou flare-up, podemos realizar a boa prática
e deixar antecipadamente uma receita com analgésico ou anti-inflamatório com o
paciente assim que sua consulta acabar. Escolher se devemos prescrever é o
fator intrínseco. Doer e agudizar são o fator extrínseco, que o dentista não
teve o controle completo.
Outro fator extrínseco é a fratura
coronária. Neste caso, se o previmos, então isso deve constar no prontuário,
com uma rubrica do paciente: “ciente do risco de fratura”, pode vir
escrito e rubricado ao lado. Não sabemos se o dente se fraturará, mas avisamos,
tomamos a atitude totalmente relacionada às mãos do dentista, a advertência.
Neste artigo[4]:
E a tradução[5]:
Evitando lesões por negligência
durante a terapia endodôntica - A consideração mais importante seguir as
diretrizes e protocolo padrão durante a realização do tratamento endodôntico. A
observação dos protocolos de tratamento está associada ao compromisso com
qualidade do resultado do tratamento, o que pode levar a processos cíveis
indenizatórios. A grande maioria das lesões resultantes da má prática do
tratamento endodôntico foi considerada evitável. O conhecimento atualizado do
assunto e a competência de habilidades também são um dos fatores na prevenção
da negligência endodôntica e permite que
os profissionais diagnostiquem, planejem o tratamento e realizem o procedimento
endodôntico com os prognósticos desejados. Portanto, as habilidades técnicas
dos endodontistas devem ser aprimoradas com experiência de trabalho
supervisionada, workshops e atividades de desenvolvimento profissional
contínuo. Para reduzir a probabilidade de processos judiciais, o plano de
tratamento endodôntico, o prognóstico e todas as complicações possíveis devem
ser discutidos com o paciente, seguidos da assinatura de um consentimento
informado por escrito. Além disso, a Associação Americana de Endodontistas
forneceu um formulário de avaliação para avaliar a dificuldade do caso, que é
uma ferramenta valiosa para prever as possíveis complicações e contratempos. Usar
o isolamento do dique de borracha para minimizar o risco de infecção cruzada e
prevenir a inalação ou ingestão acidental de instrumentos endodônticos de
materiais dentários, que é sempre recomendado. As variações anatômicas nas
raízes e na morfologia do canal radicular são comuns. Portanto, as radiografias
pré-operatórias são essenciais e auxiliam os operadores no diagnóstico correto
da extensão da cavidade de acesso e instrumentação dos canais radiculares. Além
disso, as radiografias ajudam a reduzir as chances de erros de procedimento,
como perfuração, remoção ou formação de saliências. Se disponível, o dentista
deve considerar o uso de equipamentos avançados (como sistemas rotativos bem
controlados e tomografia computadorizada de feixe cônico), pois o uso de tais
tecnologias reduz o risco de erros de procedimento e má-prática odontológica.
E
na literatura[6] jurídica
brasileira:
Consentimento
informado é aquele consentimento dado por um indivíduo capaz, que recebeu a
informação necessária, que a compreendeu adequadamente e que após analisá-la e
fazer suas considerações, chegou a uma decisão sem ter sido submetido à coação,
à influência, à indução ou à intimidação de qualquer gênero. (...) Uma vez que
a opção seja a sua realização, termo de consentimento informado deve ser
apresentado ao paciente, que preferencialmente na presença de duas testemunhas,
o lerá, eliminando-se qualquer dúvida porventura existente. Observa-se que a
presença de testemunhas elimina qualquer dúvida a respeito da verdadeira
ciência do paciente sobre os riscos do procedimento. Tal consentimento
informado deve ser havido não como mera formalidade, mas, sim, como ato de suma
relevância que protege o médico e o paciente.
E
ainda[7]
mostrou que o dever de informar é inegociável com seu paciente:
O dever de
informação contém obrigação de resultado, já que seu cumprimento depende
exclusivamente do cirurgião-dentista. Se não houver informação prévia ao
paciente sobre os riscos e consequências do tratamento, será presumida a culpa
do profissional. Portanto, na manutenção de prontuário com plano minucioso do
tratamento, anamnese, radiografias e ficha de acompanhamento clínico, é
indispensável termo de que constem expressamente as informações transmitidas ao
paciente.
E sobre a responsabilidade
da equipe[8]:
Técnicas evoluídas, geralmente, não são empregadas por um único
profissional, mas são utilizadas por meio de equipes multidisciplinares, o que
também gera complexidade na apuração da responsabilidade.
RESPONSABILIDADE SOBRE A DOR
PÓS-OPERATÓRIA, UM FATOR EXTRÍNSECO
Os advogados pensam que descrever uma
suposta dor, bastante exagerada, sempre é um bom argumento. Engano deles. Não
sabem que estudo da dor é uma Ciência e que as características das dores estão
sempre em revisão, com novos tratamentos. Livros existem sobre dor. Então,
escrever nos autos um dor que numa escala entre zero e dez – foi nota onze,
será ridículo. Por meio de perguntas, o perito descobrirá se a dor foi coerente
ou se a dor foi simulada. Talvez seja a principal queixa em um pedido de
indenização.
Sabemos as características da dor
pulpar. Narrativas incoerentes com as características dessa dor devem ser
pesquisadas com outras provas. Se o paciente se contradiz numa perícia,
considere isso como uma mentira dele. Sempre trabalhei assim. Quando as
afirmativas são coerentes, uma anotação nas conclusões sempre será uma boa
ideia: as afirmativas do paciente foram coerentes e sem exageros. Do
contrário, escreva: o relato do paciente foi incoerente na descrição da dor.
Normalmente, os advogados desinformados
querem produzir essa prova em audiência, com depoimento pessoal do paciente
para os ouvidos do juiz de direito. Preste atenção se existiu um assistente
técnico nos autos. Nunca deixe essa lacuna na conclusão do seu laudo,
antecipe-se e já seja claro se o paciente mentiu para o perito. O juiz
de direito precisa dessa informação.
Ouvi um comentário interessante uma vez
durante uma perícia. Um advogado chato quis acompanhar seu cliente na perícia, mas
não ligo para isso. Minha perícia é transparente, todos podem filmar e todos
podem gravar o áudio. Então, o primeiro conselho do advogado ao seu cliente
foi: nada do que está acontecendo hoje vale alguma coisa, tudo será
produzido em audiência. Isso mostrou a crença falsa que apenas falar que
teve uma dor brutal, na audiência, já será o suficiente para ganhar a
indenização. Este foi o pior conselho que ouvi.
Posteriormente, a oitiva do depoimento
pessoal foi rejeitada e o processo foi terminado como a única prova como o
laudo pericial. Nenhum juiz quis ouvir as mentiras de novo, pois tudo já estava
antecipado no laudo, já antecipei que o cliente estava mentido e desestimulei
por palavras para que não se perdesse tempo ouvindo aquele mentiroso.
E sobre o gerenciamento de risco, muito
bem descrita[9] pelos
pesquisados estado-unidenses:
REDUÇÃO DO RISCO - Os fundamentos de toda a
prática odontológica devem se basear em procedimentos clínicos. Entretanto, o
cuidado com outros aspectos do tratamento do paciente pode reduzir
significativamente o potencial de problemas legais. Tais aspectos incluem a
comunicação cirurgião-dentista–paciente e equipe–paciente, as informações
fornecidas ao paciente, o consentimento do paciente após ser informado, a
documentação apropriada e o tratamento adequado das complicações. Além disso,
pacientes com expectativas racionais e com uma relação favorável com seu
cirurgião-dentista são menos propensos a processos e toleram melhor as
complicações (...) Anúncios ou promoções por escrito, às vezes, podem ser
interpretados como garantia de resultados. Pacientes que têm dificuldade em
mastigar após confecção de próteses novas podem considerar quebra de contrato
se foi prometido inicialmente que poderiam comer qualquer tipo de alimento sem
dificuldade. Os pacientes valorizam e esperam uma discussão com o
cirurgião-dentista a respeito dos seus casos. Folhetos e outros tipos de
informativos frequentemente são bastante úteis para dar aos pacientes
informações gerais e específicas sobre os cuidados cirúrgicos e dentários.
Pacientes que necessitem de intervenções cirúrgicas se beneficiarão de
informações sobre a natureza de seu problema, o tratamento recomendado e as
alternativas, expectativas e possíveis complicações. Essas informações devem
ter um formato organizado, de fácil entendimento e ser escritas em linguagem
acessível. Quando o cirurgião-dentista tem uma discussão específica com um
paciente ou fornece a ele algum material informativo, isso deve ser documentado
na ficha do paciente. A insatisfação com resultados estéticos ou funcionais
está geralmente ligada a expectativas irracionais, muitas vezes fomentadas por
comunicação deficiente entre o dentista e o paciente, ou ainda propaganda
excessiva. Os conceitos atuais de consentimento informado baseiam-se em dar ao
paciente as informações necessárias, a ponto de obter o consentimento por
escrito ou a assinatura do paciente para uma intervenção. Além de atender às
obrigações legais, há várias vantagens em obter-se o consentimento informado
dos pacientes. Primeiramente, pacientes informados, que entendem a natureza do
problema e possuem expectativas realistas, são menos propensos a mover uma ação
contra o cirurgião-dentista. Em segundo lugar, um consentimento informado bem
apresentado e documentado evita frequentemente alegações frívolas e infundadas
do paciente, baseadas em mal-entendidos ou em expectativas fora da realidade.
Finalmente, a obtenção de um consentimento informado oferece ao
cirurgião-dentista a oportunidade de desenvolver um relacionamento harmonioso
com o paciente, pois demonstra que o profissional tem interesse pessoal em seu
bem-estar.
Quanto às prescrições, no livro[10]
temos o conceito de dor instalada e analgesia preventiva:
Os AINEs (anti-inflamatórios não
esteroidais) são indicados para o controle da dor aguda de intensidade moderada
a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas,
tais como exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de
implantes múltiplos, os procedimentos de enxertia óssea etc. O regime mais eficaz
com os AINEs é de analgesia preventiva, introduzindo imediatamente após a lesão
tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos práticos, a
primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente ainda sob os
efeitos da anestesia local), seguidas das doses de manutenção, por curto período.
Os AINEs também podem ser úteis no controle da dor já instalada, decorrentes de
processos inflamatórios agudos (p.ex. pericementites), como complemento dos
procedimentos de ordem local.
Os AINEs que estão indicados na tabela
da p. 48 foram: cetorolaco, diclofenaco potássico, ibuprofeno, nimesulida,
cetoprofeno, piroxicam, tenoxicam, meloxicam, celecoxibe e etoricoxibe.
Portanto, se quiser evitar problemas,
prescreva sempre algum deles numa receita ao seu paciente. Irá evitar dezenas
de retornos de paciente no dia seguinte. Pode ser o simples e barato
diclofenaco sódico 50 mg. Se o paciente não tomar e reclamar, estaremos
protegidos. Desde que anotado no prontuário: diclofenaco 50 mg, a cada oito
horas, por quatro dias, com seu carimbo e nome do auxiliar que estava na sala
com o dentista. O auxiliar será a testemunha ideal em uma remota
possibilidade de audiência judicial. Isso é raro, mas tente se proteger
legalmente, e mais importante, antecipadamente.
Quando juntar o prontuário no processo,
já destaque que no dia da consulta foi prescrito o diclofenaco, na presença do
auxiliar. Já corte a cabeça da Medusa antes que ela te ataque.
A dor pós-operatória pode ser o melhor
exemplo de fator extrínseco, pois muito depende do corpo do paciente. Mas o
ânimo de controlá-la é um fator intrínseco, que depende integralmente da mão do
dentista, ou do carimbo do dentista. Portanto, sempre prescreva um analgésico
após a consulta, mesmo que seja um simples paracetamol 500 mg.
São Paulo, 21 de dezembro de 2024
[1] Perito
judicial em Odontologia, nomeado 282 vezes no TJ-SP, TJ-AL, TRT-15, TJ-PR e
TJ-MG.
[2] BRAMANTE,
Clóvis. Acidentes e Complicações no Tratamento Endodôntico, 2ª edição, Editora
Santos, São Paulo, 2000.
[3] BRAMANTE,
Clóvis. Acidentes e Complicações no Tratamento Endodôntico, 2ª edição, Editora
Santos, São Paulo, 2000.
[4] ALRAHABIL, Aspects of Clinical Malpractice in
Endodontics, Mothanna Alrahabi, Muhammad Sohail Zafar, Nejdet Adanir, 2019.
[5] ALRAHABIL, Aspects of Clinical Malpractice in
Endodontics, Mothanna Alrahabi, Muhammad Sohail Zafar, Nejdet Adanir, 2019.
[6] TAVARES,
Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Regina Beatriz Tavares da Silva
Editora Saraiva, 2012, p. 163.
[7] TAVARES,
Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Regina Beatriz Tavares da Silva
Editora Saraiva, 2012, p. 210.
[8] TAVARES,
Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Regina Beatriz Tavares da Silva
Editora Saraiva, 2012, p. 7.
[9] HUPP,
Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea, Hupp. Editora Elsevier, 3ª edição,
p. 202-203.
[10] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, ed. Artes Médicas, 3ª edição, São
Paulo, 2019, p. 48.
Nenhum comentário:
Postar um comentário