Fevereiro de 2025, por André Eduardo Amaral Ribeiro,
dentista.
Contarei minha experiência nos últimos onze anos na
clínica odontológica de um serviço público, unidades na Prefeitura de São Paulo
e Taboão da Serra, uma cidade vizinha da Capital. É minha opinião e as
observações, prevalência delas foram todas colhidas por fichas assinadas.
O que comumente nos traz o paciente ao serviço de
urgência é a especialidade da Endodontia. As queixas comuns são dores
lancinantes (em forma de pontada de lança, esse é o significado lexical da
palavra que ser origina de lança), seguida de queixas de insônia. Os
pacientes costumam a se medicar com os fármacos, nesta ordem: dipirona sódica,
amoxicilina (uma crença errônea da população), ibuprofeno, diclofenaco ou
nimesulida. A maioria foi atendida nos sábados, domingos, noites ou madrugadas
em serviços médicos. A maioria não foi atendida por um dentista nestes
horários, por terem o primeiro contato com médico plantonista, sem
especialidade conhecida. Considero o uso da amoxicilina irrelevante para
analgesia em dores pulpares ou periapicais.
Normalmente, nos hospitais, os médicos prescrevem
antibióticos (a grande maioria a própria amoxicilina) e nimesulida via oral. A
medicação injetável raramente é prescrita. Muitas vezes recebo telefonemas de
médicos que estão de plantão, grande parte no sábado ou domingo, depois dos
quais indico a medicação injetável: Profenid 100 mg (cetoprofeno) ou Voltaren
75 mg (diclofenaco sódico), que são de analgesia rápida para o paciente em
sofrimento álgico.
Convém relembrar[1]:
A
anamnese é a base da consulta odontológica inicial, que tem por objetivo colher
informações para formar um ou mais hipóteses diagnósticas. Aos mesmos tempos,
permite que o cirurgião-dentista comece a delinear o perfil do paciente que
será tratado sob sua responsabilidade profissional. Nessa direção, é
recomendável que paciente seja classificado de acordo com seu estado de saúde
geral ou categoria de risco médico. A American Society of Anesthesiologists
adota um sistema de classificação de pacientes com base no estado físico, daí a
sigla ASA-OS. Por este sistema, nos Estados Unidos, os pacientes são
distribuídos em seis categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil, ainda
prevalece apenas o uso do acrônimo ASA (de I a VI). Ressalte-se que essa
classificação foi designada para adultos.
ASA-I: paciente saudável, que de acordo com a
história médica não apresenta nenhuma anormalidade. Não mostra ansiedade, sendo
capaz de tolerar muito bem o estresse ao tratamento dentário, com risco mínimo
de complicações. São excluídos pacientes muito jovens ou muitos idosos.
ASA-II: paciente que sofre de doença sistêmica
modera ou de menor importância que o ASA-I, por apresentar maior ansiedade ou
medo do tratamento odontológico.
ASA-III: paciente que sofre de doença sistêmica
severa, que limita suas atividades. Sendo imprescindível a troca de informações
com o médico.
ASA-IV: paciente que sofre de doença sistêmica
severa, que corre o risco de morte. Quando possível, os tratamentos dentários
devem ser postergados. As urgências odontológicas, como dor e infecção, devem
tratadas da maneira mais conservadoras que a situação permita.
ASA-V: paciente em fase terminal.
ASA-VI: paciente com morte cerebral decretada.
Cerca de dois terços dos pacientes recorrem à
automedicação, ante ao desespero da dor. Um terço consome dipirona em
superdoses: cem gotas, cento e vinte gotas. A dose de 1000 mg é indicada a cada
seis horas. Colhi opiniões de colegas médicos que prescrevem 2000 mg em
hospitais, por via endovenosa de dipirona sódica. Nunca prescrevi essa dose de
2 g. Quando ouço que o paciente se automedicou com dipirona, oriento que a
dipirona não é um fármaco com eficácia anti-inflamatória. Oriento que para
dores de dente inespecíficas, o efeito anti-inflamatório será necessário.
Quanto às prescrições, no livro[2]
temos:
Os AINEs (anti-inflamatórios não
esteroidais) são indicados para o controle da dor aguda de intensidade moderada
a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas,
tais como exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de
implantes múltiplos, os procedimentos de enxertia óssea etc. O regime mais
eficaz com os AINEs é de analgesia preventiva, introduzindo imediatamente após
a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos
práticos, a primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente
ainda sob os efeitos da anestesia local), seguidas das doses de manutenção, por
curto período. Os AINEs também podem ser úteis no controle da dor já instalada,
decorrentes de processos inflamatórios agudos (p.ex. percicementites), como
complemento dos procedimentos de ordem local.
E outro texto sobre a má-prática[3] :
Evitando
lesões por negligência durante a terapia endodôntica - A consideração mais
importante seguir as diretrizes e protocolo padrão durante a realização do
tratamento endodôntico. A observação dos protocolos de tratamento está
associada ao compromisso com qualidade do resultado do tratamento, o que pode
levar a processos cíveis indenizatórios. A grande maioria das lesões
resultantes da má prática do tratamento endodôntico foi considerada evitável. O
conhecimento atualizado do assunto e a competência de habilidades também são um
dos fatores na prevenção da negligência endodôntica e permite que os
profissionais diagnostiquem, planejem o tratamento e realizem o procedimento
endodôntico com os prognósticos desejados. Portanto, as habilidades técnicas
dos endodontistas devem ser aprimoradas com experiência de trabalho
supervisionada, workshops e atividades de desenvolvimento profissional
contínuo. Para reduzir a probabilidade de processos judiciais, o plano de
tratamento endodôntico, o prognóstico e todas as complicações possíveis devem
ser discutidos com o paciente, seguidos da assinatura de um consentimento
informado por escrito. Além disso, a Associação Americana de Endodontistas
forneceu um formulário de avaliação para avaliar a dificuldade do caso, que é uma
ferramenta valiosa para prever as possíveis complicações e contratempos. Usar o
isolamento do dique de borracha para minimizar o risco de infecção cruzada e
prevenir a inalação ou ingestão acidental de instrumentos endodônticos de
materiais dentários, que é sempre recomendado. As variações anatômicas nas
raízes e na morfologia do canal radicular são comuns. Portanto, as radiografias
pré-operatórias são essenciais e auxiliam os operadores no diagnóstico correto
da extensão da cavidade de acesso e instrumentação dos canais radiculares. Além
disso, as radiografias ajudam a reduzir as chances de erros de procedimento,
como perfuração, remoção ou formação de saliências. Se disponível, o dentista
deve considerar o uso de equipamentos avançados (como sistemas rotativos bem
controlados e tomografia computadorizada de feixe cônico), pois o uso de tais
tecnologias reduz o risco de erros de procedimento e má-prática odontológica.
Vou classificar a analgesia de: antiinflamatórios não
esterioidais (AINEs), antiiflamatórios esteroidais GC (glicocorticóides),
analgésicos comuns e analgésicos de ação central. Escrevei sobre o cloridrato
de tramadol como um analgésico de ação central. A classificação será quanto a
potência analgésica que observei nesses onze anos, pois ingressei na Prefeitura
de São Paulo em 2014, depois de ser aprovado no concurso público. Ainda
dividiremos os analgésicos entre injetáveis e comprimidos/cápsulas/drágeas, ou
via oral.
Então teremos:
Analgesia muito boa (++++): quatro cruzes.
Analgesia boa (+++): três cruzes.
Analgesia média (++): duas cruzes
Analgesia fraca (+): uma cruz.
FÁRMACOS
INJETÁVEIS
Gosto bastante e prescrevo com frequência as injeções
após a instrumentação de canais em pacientes que se queixam de uma dor com
score sete ou maior, numa escala de zero a dez. Normalmente, se o paciente
afirma insônia, sempre administro na via injetável.
Betametasona: suas apresentações
mais famosas são Diprospan 7 mg (Dipropionato de Betametasona 2 mg + Fosfato Dissódico de
Betametasona 5 mg). Mais raro é o Celestone 2 mg, nem sempre disponível
no serviço público. Tem bom efeito analgésico e é rápido na via injetável. Como
reações adversas: aumento do apetite e euforia leve. Pessoalmente, esse
medicamento me causa uma cefaleia chata. Os pacientes costumam conhecer e o
consideram um remédio muito forte, alguns tem medo dele por causa dessa fama.
Uma ampola é necessária para tratar uma dor pós-instrumentação, flare up
e dor pericementária (pericementite ou periapicite). Existe o Duoflam, Beta-Trinta
e a versão genérica. (++++)
Dexametasona: sua
apresentação mais famosa é o Decadron (Fosfato Dissódico de Dexametasona 4 mg
ou 10 mg). Decadron é praticamente o sinônimo da dexametasona com ampolas com 2
ml ou 2,5 ml para a versão com 10 mg. Tem bom efeito analgésico e é rápido na
via injetável. Como reações adversas: aumento do apetite e euforia leve.
Pessoalmente, esse medicamento me causa soluços horríveis e incoercíveis, por
isso não tomo essa medicação e prefiro a betametasona. Uma ampola de 4 mg é suficiente
para tratar uma dor pós-instrumentação, flare up e dor pericementária
(pericementite ou periapicite). A versão de 10 mg não é necessária, vez que 4
mg foram suficientes. A versão genérica é bastante comum nas UBS. (++++)
Diclofenaco[4]:
sua apresentação mais famosa é o Voltaren (diclofenaco sódico
75 mg). Antigamente, existia a versão injetável de Cataflam (diclofenaco
potássico), mas há anos não a encontro em farmácias ou unidades de saúde. É o
fármaco mais barato e o que mais prescrevo na via interna, intramuscular no
glúteo. A dose única costuma ser suficiente para tratar a dor
relacionada à pulpite ou dor pós-instrumentação, flare up e dor
pericementária (pericementite ou periapicite). Também prescrevo com frequência
para evitar a dor pós-operatória nas exodontias com osteotomias, em destaque
para os terceiros molares. O paciente precisou de uma dose no dia seguintes em
menos de 2% das exodontias. Relativamente seguro, e o evento adverso mais comum
é a epigrastalgia. (++++)
Cetoprofeno: também
chamado de Profenid, comum em pós-operatórios hospitalares em Ortopedia, Cirurgia
Geral e Otorrinolaringologia. A dose de 100 mg a cada doze horas, na veia, é
aceitável. Tem a vantagem de uma posologia mais flexível com duas ou três doses
diárias, se comparado às doses únicas do diclofenaco. A náusea, vômito ou dor
epigástrica são as reações adversas mais comuns. A dose única costuma
ser suficiente para tratar a dor relacionada à pulpite ou dor
pós-instrumentação, flare up e dor pericementária (pericementite ou
periapicite). Também prescrevo com frequência para evitar a dor pós-operatória
nas exodontias com osteotomias, em destaque para os terceiros molares. Eficácia
clínica analgésica equivalente ao diclofenaco injetável, segundo minhas
observações. (++++).
Tenoxicam: a
nome comercial Tilatil é o mais famoso, quase um sinônimo. Numa época que
trabalhei num Serviço, eles tinham uma relação com um fabricante e havia duas
modalidades de ampolas – 20mg ou 40 mg. Foi um medicamento que não vi boa resposta
para o tratamento de dor endodôntica. Considero inferior em analgesia em
relação ao diclofenaco 75 mg e o cetoprofeno 100 mg, ambos intramusculares nas
especialidades de Endodontia e Cirurgia Bucal ou Maxilofacial. Desconselho essa
medicação. (++ 40 mg ou + 20 mg)
Tramadol 100 mg injetável: não
tive experiência suficiente para formar uma opinião.
Dipirona sódica injetável: em
razão da falta de efeito anti-inflamatório, nunca prescrevi isoladamente. A
escolha da dipirona sempre esteve associada ao corticoide, portanto, não pude
formar uma opinião sobre ela em uso avulso. Normalmente, antes de mudar de
fórmula, o Lisador era o “sinônimo” de dipiora, muito embora tenha seja medicamento
com associações - Lisador Injetável 375mg de dipirona + 12,5mg de prometazina +
12,5mg cloridrato de adifenina, caixa com 3 ampolas com 2mL de solução de
uso intramuscular ou intravenoso. Já o Lisador na fórmula acima, consegui bons
resultados quando estudei no Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo. No entanto, os casos eram exclusivos na Cirurgia Bucomaxilofacial. O
Lisador era injetado a cada seis horas (750 mg de dipirona sódica), no leito
hospitalar, com ótima analgesia. (++++)
Meloxicam: usei
poucas vezes a versão injetável de 15 mg por ampola, em razão de ter recebido
amostras do antigo Movatec. Agora, o Melocox é a marca mais comum no mercado.
Em razão do pouco uso injetável, não pude classificá-lo nesta escala quatro
graus de analgesia, embora via oral tenha se mostrado pouco eficaz.
Acredito que uma injeção em dose única
de diclofenaco 75 mg ou cetoprofeno 100 mg seja suficiente após a
instrumentação de canais infectados, pulpectomia ou penetração desinfetante em
Endodontia. Como medicação de resgate, uma prescrição da mesma droga via oral
para os quatro dias seguintes, ou diclofenaco sódico 50 mg a cada oito horas ou
cetoprofeno 100 mg a cada doze horas, via oral para ambos. Atenção para a
técnica[5]
de injeção.
FÁRMACOS
POR VIA ORAL
No ótimo livro de Farmacologia de Eduardo Dias de
Andrade, capítulo 6, tabela 6.2, o professor apresenta como principais AINEs
(anti-inflamatórios não esteroidais) os fármacos: cetorolaco (Toragesic);
diclofenaco potássico (Cataflam); ibuprofeno (Advil); nimesulida; cetoprofeno;
piroxicam; tenoxicam; meloxicam; celecoxibe (Celebra); Etoricoxibe (Arcoxia).
Foda da lista temos: etodolaco, lornoxicam, loxoprofeno.
Assisti a um curso no ano passado, promovido pela
Prefeitura de Taboão da Serra com a disciplina de Clínica Odontológica da
FOUSP. Na ocasião, o professor Rodney concluiu: (a) ibuprofeno de 200 a 400 mg
para dores leves e moderadas; (b) celecoxibe 200 mg ou 400 mg na dose inicial
para dores intensas; (c) dipirona como droga para se associar e se alcançar
analgesia mais eficiente; (d) paracetamol com codeína 30 mg (Tylex) para dores
intensas. E de fato podemos associar celecoxibe com dipirona, ibuprofeno e dipirona,
além dos casos de celecoxibe com codeína e paracetamol – esta última a minha
preferida. No entanto, os pacientes costumam reclamar do preço. Não considero o
celecoxibe como um bom analgésico, seu efeito contra a dor é fraco e eu
classificaria como (+), uma das cruzes. Já associado, tem ótimo efeito
anti-inflamatórios e a dipirona ou a codeína associada servem na fração
analgésica e rápida da dor. Nos meu pacientes de exodontias de terceiro molar
com osteotomia, na clínica particular, sempre prescrevo celecoxibe e deixo uma
receita separada com o Tylex, para comprar se a dor se intensificar.
O curso da FOUSP não citou o uso de medicamentos
injetáveis, já o livro do professor Andrade pontua bem no uso de injetáveis, o
qual defende a aplicação do Diprospan (betametasona) antes do procedimento,
como forma de analgesia preemptiva. Na
literatura[6]
sobre o controle da dor pós-operatória:
Tratamento
da dor pós-operatória – Em implantodontia, diferentes classificações e
mecanismos de supressão da dor podem ser usados. Um protocolo de controle de
dor foi estabelecido, o que significa e padroniza os vários aspectos de alívio
da dor:
1.
Analgésicos
não-opioides (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, piroxicam,
nimesulida, celecoxibe, tramadol)
2.
Analgésicos
opioides (codeína).
3.
Adjuvantes.
A estratégia
do manejo da dor usando múltiplos analgésicos com diferentes mecanismos de ação
é denominada terapia analgésica combinada. O objetivo de combinar diferentes
tipos é aumentar o efeito analgésico e diminuir as possíveis reações adversar
farmacológicas. Quando múltiplas drogas são usadas em combinação os efeitos
aditivos e sinérgicos permitem o uso de doses menores de cada droga individual.
Com a terapia combinada, o paracetamol e os anti-inflamatórios são usados
somados a um opioide. (...) Devido ao efeito máximo do paracetamol e dos
anti-inflamatórios não-esteroidais, incrementos na dosagem não fornecerão
qualquer analgesia adicional; contudo irão aumentar os efeitos colaterais.
Minha experiência clínica classifica com potentes e
rápidos analgésicos (++++): naproxeno sódico 500 ou 550 mg; diclofenaco
sódico 50 mg; piroxicam[7] 20
mg; cetoprofeno 50 ou 100 mg; codeína 30 ou 60 mg associados com paracetamol ou
sem associar. Portanto, são medicamentos de ataque para a dor.
Já os bons também são (+++): loxoprofeno 60 mg
(Loxonin ou Oxotron) e tramadol 50 ou 100 mg. Nunca gostei muito do tramadol,
pois considero-o inferior à associação de codeína 30 mg e paracetamol 500 mg. Pode
ser usados como medicamentos de ataque para a dor.
Insuficientes (++) e (+): meloxicam,
tenoxicam, lornoxicam (Xefo 8 mg); nimesulida; etodolaco; celecoxibe e
etoricoxibe.
Como já escrevi, se uso celecoxibe, associo com outro
medicamento para analgesia mais rápida. O uso de corticoides via oral é lento
para o efeito de analgesia, como dexametasona e betametasona em comprimidos.
Não os usocomo medicamentos de ataque contra à dor.
Não vejo nenhum motivo para prescrever uma medicação de
resgate para todos os pacientes de Endodontia.
ASSOCIAÇÕES ENTRE
CLASSES DIFERENTES E VIAS DE ADMINSTRAÇÃO DIFERENTES
As associações que pratico são um AINE com um analgésico
puro (sem efeito anti-inflamatório). Uso a paracetamol 500 mg como a primeira
escolha e o Tylex, para associações com celecoxibe, nimesulida ou qualquer
outro dos grupos (++) ou (+). Na literatura[8],
sobre a reagudização no pós-operatório:
Flare-up: Igualmente, a sintomatologia clínica
pós-operatória pode ser controlada pelo emprego de anestésicos de longa
duração, como a bupivacaína, durante a execução dos procedimentos, e pela
prescrição de agentes analgésicos/anti-inflamatórios, como o ibuprofeno de 400
a 600 mg, a cada seis horas. Outros agentes, como diclofenaco, naproxeno,
cetoprofeno e piroxicam também são bastante eficazes no controle da dor de
origem endodôntica. Em casos de dor severa, recomenda-se associar o
acetaminofeno de 650 a 1.000 mg no intervalo das doses do ibuprofeno. Para
pacientes com intolerância a AINEs que apresentam dor severa, recomenda-se o
acetaminofeno de 650-1.000 mg associado a um opioide (60 mg de codeína ou 10 mg
de hidrocodona).2 Em consultas posteriores, após a remissão dos sintomas em
canais parcialmente instrumentados, a extrusão apical pode causar exacerbação
por mobilização de novas células inflamatórias para aquela região. Este
flare-up gera frustração ao profissional e, principalmente, ao paciente, que se
julgava livre da dor.
A reagudização é uma possibilidade previsível, portanto,
sejamos pesados na prescrição de analgésicos. Também podemos associar um
fármaco via intramuscular com um fármaco via oral. Por exemplo: uma injeção de
75 mg de diclofenaco via intramuscular, com possível continuação de comprimidos,
em casa, para diclofenaco sódico com 50 mg por drágea. Na literatura[9],
já previsto:
O regime mais eficaz com os AINEs é o de
analgesia preventiva, introduzindo imediatamente após a lesão tecidual, porém
antes do início da sensação dolorosa. Em termo práticos, a primeira dose é
administrada no final do procedimento (paciente ainda sob os efeitos da
anestesia local), seguida das doses de manutenção, por curto período. Os AINEs
também são eficazes na dor já instalada (p.ex: pericementites), como
complemento dos procedimentos de ordem local (remoção da causa).
A falha no controle da dor leva a problemas como: o
tratamento e opinião de outro profissional, automedicação, associação
irracional de medicamentos e até processos na Justiça. Portanto, sempre
prescreva um comprimido para o paciente, anote no seu prontuário porque o
livrará de problemas futuros. Se o paciente levou a receita e não tomou e
depois reclamou, isso precisa constar por escrito e será sua defesa em
processos indenizatórios oportunistas.
O flare-up frusta o dentista.
CONCLUSÃO
Use sempre o naproxeno, diclofenaco, cetoprofeno ou
piroxicam em razão de sua potência analgésica. Na pior das hipóteses, precisará
complementar com uma injeção intramuscular de diclofenaco 75 mg ou cetoprofeno
100 mg. Se impossível, a prescrição bem indicada será o Tylex, com fosfato de
codeína 30 mg com paracetamol 500 mg. O controle da dor é tarefa do
profissional, sem ele, a intervenção de terceiros ou de hábitos nocivos do
paciente poderá acabar com sua clientela.
São Paulo, 16 de
fevereiro de 2025
(assinatura digital)
[1] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, Artes Médicas, São Paulo, 2014,
p.3-5.
[2] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, ed. Artes Médicas, 3ª edição, São
Paulo, 2019.
[3] ALRAHABIL, Aspects of Clinical Malpractice in
Endodontics, Mothanna Alrahabi, Muhammad Sohail Zafar, Nejdet Adanir, 2019.
[4] SANTOS,
Jadson. Estudo comparativo da analgesia preemptiva do tramadol, combinado a
dexametasona e diclofenaco de sódio em cirurgia de terceiro molar, Aracaju,
2011.
[5] MARQUES
FILHO, José. Necrose tecidual após injeção de diclofenaco de sódio, Revista
Brasileira de Reumatologia, julho/agosto 2003, p.273-274.
[6] MISCH,
Implantes Dentais Contemporâneos, Carl E. Misch, 3ª edição, Elsevier, p.
477-480.
[7] Feldene SL
(sublingual) talvez seja o analgésico mais rápido. No entanto, tem sido difícil
de se encontrar desde 2024.
[8] LOPES e
SIQUEIRA, Endodontia – Biologia e técnica, 4ª Edição, Editora Elsevier, 2014,
p. 1302.
[9] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, ed. Artes Médicas, 3ª edição, São
Paulo, 2019, p. 47.
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