sexta-feira, 7 de março de 2025
Nosso livro sobre a introdução ao universo pericial judicial.
Nosso livro sobre a introdução ao universo pericial judicial. Disponível no Hotmart para compra.
Introdução à Perícia Judicial em Odontologia, e-book por André Amaral
andreamaralribeiro@hotmail.com
Analgesia em casos agudos em Endodontia.
Fevereiro de 2025, por André Eduardo Amaral Ribeiro,
dentista.
Contarei minha experiência nos últimos onze anos na
clínica odontológica de um serviço público, unidades na Prefeitura de São Paulo
e Taboão da Serra, uma cidade vizinha da Capital. É minha opinião e as
observações, prevalência delas foram todas colhidas por fichas assinadas.
O que comumente nos traz o paciente ao serviço de
urgência é a especialidade da Endodontia. As queixas comuns são dores
lancinantes (em forma de pontada de lança, esse é o significado lexical da
palavra que ser origina de lança), seguida de queixas de insônia. Os
pacientes costumam a se medicar com os fármacos, nesta ordem: dipirona sódica,
amoxicilina (uma crença errônea da população), ibuprofeno, diclofenaco ou
nimesulida. A maioria foi atendida nos sábados, domingos, noites ou madrugadas
em serviços médicos. A maioria não foi atendida por um dentista nestes
horários, por terem o primeiro contato com médico plantonista, sem
especialidade conhecida. Considero o uso da amoxicilina irrelevante para
analgesia em dores pulpares ou periapicais.
Normalmente, nos hospitais, os médicos prescrevem
antibióticos (a grande maioria a própria amoxicilina) e nimesulida via oral. A
medicação injetável raramente é prescrita. Muitas vezes recebo telefonemas de
médicos que estão de plantão, grande parte no sábado ou domingo, depois dos
quais indico a medicação injetável: Profenid 100 mg (cetoprofeno) ou Voltaren
75 mg (diclofenaco sódico), que são de analgesia rápida para o paciente em
sofrimento álgico.
Convém relembrar[1]:
A
anamnese é a base da consulta odontológica inicial, que tem por objetivo colher
informações para formar um ou mais hipóteses diagnósticas. Aos mesmos tempos,
permite que o cirurgião-dentista comece a delinear o perfil do paciente que
será tratado sob sua responsabilidade profissional. Nessa direção, é
recomendável que paciente seja classificado de acordo com seu estado de saúde
geral ou categoria de risco médico. A American Society of Anesthesiologists
adota um sistema de classificação de pacientes com base no estado físico, daí a
sigla ASA-OS. Por este sistema, nos Estados Unidos, os pacientes são
distribuídos em seis categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil, ainda
prevalece apenas o uso do acrônimo ASA (de I a VI). Ressalte-se que essa
classificação foi designada para adultos.
ASA-I: paciente saudável, que de acordo com a
história médica não apresenta nenhuma anormalidade. Não mostra ansiedade, sendo
capaz de tolerar muito bem o estresse ao tratamento dentário, com risco mínimo
de complicações. São excluídos pacientes muito jovens ou muitos idosos.
ASA-II: paciente que sofre de doença sistêmica
modera ou de menor importância que o ASA-I, por apresentar maior ansiedade ou
medo do tratamento odontológico.
ASA-III: paciente que sofre de doença sistêmica
severa, que limita suas atividades. Sendo imprescindível a troca de informações
com o médico.
ASA-IV: paciente que sofre de doença sistêmica
severa, que corre o risco de morte. Quando possível, os tratamentos dentários
devem ser postergados. As urgências odontológicas, como dor e infecção, devem
tratadas da maneira mais conservadoras que a situação permita.
ASA-V: paciente em fase terminal.
ASA-VI: paciente com morte cerebral decretada.
Cerca de dois terços dos pacientes recorrem à
automedicação, ante ao desespero da dor. Um terço consome dipirona em
superdoses: cem gotas, cento e vinte gotas. A dose de 1000 mg é indicada a cada
seis horas. Colhi opiniões de colegas médicos que prescrevem 2000 mg em
hospitais, por via endovenosa de dipirona sódica. Nunca prescrevi essa dose de
2 g. Quando ouço que o paciente se automedicou com dipirona, oriento que a
dipirona não é um fármaco com eficácia anti-inflamatória. Oriento que para
dores de dente inespecíficas, o efeito anti-inflamatório será necessário.
Quanto às prescrições, no livro[2]
temos:
Os AINEs (anti-inflamatórios não
esteroidais) são indicados para o controle da dor aguda de intensidade moderada
a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas,
tais como exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de
implantes múltiplos, os procedimentos de enxertia óssea etc. O regime mais
eficaz com os AINEs é de analgesia preventiva, introduzindo imediatamente após
a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos
práticos, a primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente
ainda sob os efeitos da anestesia local), seguidas das doses de manutenção, por
curto período. Os AINEs também podem ser úteis no controle da dor já instalada,
decorrentes de processos inflamatórios agudos (p.ex. percicementites), como
complemento dos procedimentos de ordem local.
E outro texto sobre a má-prática[3] :
Evitando
lesões por negligência durante a terapia endodôntica - A consideração mais
importante seguir as diretrizes e protocolo padrão durante a realização do
tratamento endodôntico. A observação dos protocolos de tratamento está
associada ao compromisso com qualidade do resultado do tratamento, o que pode
levar a processos cíveis indenizatórios. A grande maioria das lesões
resultantes da má prática do tratamento endodôntico foi considerada evitável. O
conhecimento atualizado do assunto e a competência de habilidades também são um
dos fatores na prevenção da negligência endodôntica e permite que os
profissionais diagnostiquem, planejem o tratamento e realizem o procedimento
endodôntico com os prognósticos desejados. Portanto, as habilidades técnicas
dos endodontistas devem ser aprimoradas com experiência de trabalho
supervisionada, workshops e atividades de desenvolvimento profissional
contínuo. Para reduzir a probabilidade de processos judiciais, o plano de
tratamento endodôntico, o prognóstico e todas as complicações possíveis devem
ser discutidos com o paciente, seguidos da assinatura de um consentimento
informado por escrito. Além disso, a Associação Americana de Endodontistas
forneceu um formulário de avaliação para avaliar a dificuldade do caso, que é uma
ferramenta valiosa para prever as possíveis complicações e contratempos. Usar o
isolamento do dique de borracha para minimizar o risco de infecção cruzada e
prevenir a inalação ou ingestão acidental de instrumentos endodônticos de
materiais dentários, que é sempre recomendado. As variações anatômicas nas
raízes e na morfologia do canal radicular são comuns. Portanto, as radiografias
pré-operatórias são essenciais e auxiliam os operadores no diagnóstico correto
da extensão da cavidade de acesso e instrumentação dos canais radiculares. Além
disso, as radiografias ajudam a reduzir as chances de erros de procedimento,
como perfuração, remoção ou formação de saliências. Se disponível, o dentista
deve considerar o uso de equipamentos avançados (como sistemas rotativos bem
controlados e tomografia computadorizada de feixe cônico), pois o uso de tais
tecnologias reduz o risco de erros de procedimento e má-prática odontológica.
Vou classificar a analgesia de: antiinflamatórios não
esterioidais (AINEs), antiiflamatórios esteroidais GC (glicocorticóides),
analgésicos comuns e analgésicos de ação central. Escrevei sobre o cloridrato
de tramadol como um analgésico de ação central. A classificação será quanto a
potência analgésica que observei nesses onze anos, pois ingressei na Prefeitura
de São Paulo em 2014, depois de ser aprovado no concurso público. Ainda
dividiremos os analgésicos entre injetáveis e comprimidos/cápsulas/drágeas, ou
via oral.
Então teremos:
Analgesia muito boa (++++): quatro cruzes.
Analgesia boa (+++): três cruzes.
Analgesia média (++): duas cruzes
Analgesia fraca (+): uma cruz.
FÁRMACOS
INJETÁVEIS
Gosto bastante e prescrevo com frequência as injeções
após a instrumentação de canais em pacientes que se queixam de uma dor com
score sete ou maior, numa escala de zero a dez. Normalmente, se o paciente
afirma insônia, sempre administro na via injetável.
Betametasona: suas apresentações
mais famosas são Diprospan 7 mg (Dipropionato de Betametasona 2 mg + Fosfato Dissódico de
Betametasona 5 mg). Mais raro é o Celestone 2 mg, nem sempre disponível
no serviço público. Tem bom efeito analgésico e é rápido na via injetável. Como
reações adversas: aumento do apetite e euforia leve. Pessoalmente, esse
medicamento me causa uma cefaleia chata. Os pacientes costumam conhecer e o
consideram um remédio muito forte, alguns tem medo dele por causa dessa fama.
Uma ampola é necessária para tratar uma dor pós-instrumentação, flare up
e dor pericementária (pericementite ou periapicite). Existe o Duoflam, Beta-Trinta
e a versão genérica. (++++)
Dexametasona: sua
apresentação mais famosa é o Decadron (Fosfato Dissódico de Dexametasona 4 mg
ou 10 mg). Decadron é praticamente o sinônimo da dexametasona com ampolas com 2
ml ou 2,5 ml para a versão com 10 mg. Tem bom efeito analgésico e é rápido na
via injetável. Como reações adversas: aumento do apetite e euforia leve.
Pessoalmente, esse medicamento me causa soluços horríveis e incoercíveis, por
isso não tomo essa medicação e prefiro a betametasona. Uma ampola de 4 mg é suficiente
para tratar uma dor pós-instrumentação, flare up e dor pericementária
(pericementite ou periapicite). A versão de 10 mg não é necessária, vez que 4
mg foram suficientes. A versão genérica é bastante comum nas UBS. (++++)
Diclofenaco[4]:
sua apresentação mais famosa é o Voltaren (diclofenaco sódico
75 mg). Antigamente, existia a versão injetável de Cataflam (diclofenaco
potássico), mas há anos não a encontro em farmácias ou unidades de saúde. É o
fármaco mais barato e o que mais prescrevo na via interna, intramuscular no
glúteo. A dose única costuma ser suficiente para tratar a dor
relacionada à pulpite ou dor pós-instrumentação, flare up e dor
pericementária (pericementite ou periapicite). Também prescrevo com frequência
para evitar a dor pós-operatória nas exodontias com osteotomias, em destaque
para os terceiros molares. O paciente precisou de uma dose no dia seguintes em
menos de 2% das exodontias. Relativamente seguro, e o evento adverso mais comum
é a epigrastalgia. (++++)
Cetoprofeno: também
chamado de Profenid, comum em pós-operatórios hospitalares em Ortopedia, Cirurgia
Geral e Otorrinolaringologia. A dose de 100 mg a cada doze horas, na veia, é
aceitável. Tem a vantagem de uma posologia mais flexível com duas ou três doses
diárias, se comparado às doses únicas do diclofenaco. A náusea, vômito ou dor
epigástrica são as reações adversas mais comuns. A dose única costuma
ser suficiente para tratar a dor relacionada à pulpite ou dor
pós-instrumentação, flare up e dor pericementária (pericementite ou
periapicite). Também prescrevo com frequência para evitar a dor pós-operatória
nas exodontias com osteotomias, em destaque para os terceiros molares. Eficácia
clínica analgésica equivalente ao diclofenaco injetável, segundo minhas
observações. (++++).
Tenoxicam: a
nome comercial Tilatil é o mais famoso, quase um sinônimo. Numa época que
trabalhei num Serviço, eles tinham uma relação com um fabricante e havia duas
modalidades de ampolas – 20mg ou 40 mg. Foi um medicamento que não vi boa resposta
para o tratamento de dor endodôntica. Considero inferior em analgesia em
relação ao diclofenaco 75 mg e o cetoprofeno 100 mg, ambos intramusculares nas
especialidades de Endodontia e Cirurgia Bucal ou Maxilofacial. Desconselho essa
medicação. (++ 40 mg ou + 20 mg)
Tramadol 100 mg injetável: não
tive experiência suficiente para formar uma opinião.
Dipirona sódica injetável: em
razão da falta de efeito anti-inflamatório, nunca prescrevi isoladamente. A
escolha da dipirona sempre esteve associada ao corticoide, portanto, não pude
formar uma opinião sobre ela em uso avulso. Normalmente, antes de mudar de
fórmula, o Lisador era o “sinônimo” de dipiora, muito embora tenha seja medicamento
com associações - Lisador Injetável 375mg de dipirona + 12,5mg de prometazina +
12,5mg cloridrato de adifenina, caixa com 3 ampolas com 2mL de solução de
uso intramuscular ou intravenoso. Já o Lisador na fórmula acima, consegui bons
resultados quando estudei no Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo. No entanto, os casos eram exclusivos na Cirurgia Bucomaxilofacial. O
Lisador era injetado a cada seis horas (750 mg de dipirona sódica), no leito
hospitalar, com ótima analgesia. (++++)
Meloxicam: usei
poucas vezes a versão injetável de 15 mg por ampola, em razão de ter recebido
amostras do antigo Movatec. Agora, o Melocox é a marca mais comum no mercado.
Em razão do pouco uso injetável, não pude classificá-lo nesta escala quatro
graus de analgesia, embora via oral tenha se mostrado pouco eficaz.
Acredito que uma injeção em dose única
de diclofenaco 75 mg ou cetoprofeno 100 mg seja suficiente após a
instrumentação de canais infectados, pulpectomia ou penetração desinfetante em
Endodontia. Como medicação de resgate, uma prescrição da mesma droga via oral
para os quatro dias seguintes, ou diclofenaco sódico 50 mg a cada oito horas ou
cetoprofeno 100 mg a cada doze horas, via oral para ambos. Atenção para a
técnica[5]
de injeção.
FÁRMACOS
POR VIA ORAL
No ótimo livro de Farmacologia de Eduardo Dias de
Andrade, capítulo 6, tabela 6.2, o professor apresenta como principais AINEs
(anti-inflamatórios não esteroidais) os fármacos: cetorolaco (Toragesic);
diclofenaco potássico (Cataflam); ibuprofeno (Advil); nimesulida; cetoprofeno;
piroxicam; tenoxicam; meloxicam; celecoxibe (Celebra); Etoricoxibe (Arcoxia).
Foda da lista temos: etodolaco, lornoxicam, loxoprofeno.
Assisti a um curso no ano passado, promovido pela
Prefeitura de Taboão da Serra com a disciplina de Clínica Odontológica da
FOUSP. Na ocasião, o professor Rodney concluiu: (a) ibuprofeno de 200 a 400 mg
para dores leves e moderadas; (b) celecoxibe 200 mg ou 400 mg na dose inicial
para dores intensas; (c) dipirona como droga para se associar e se alcançar
analgesia mais eficiente; (d) paracetamol com codeína 30 mg (Tylex) para dores
intensas. E de fato podemos associar celecoxibe com dipirona, ibuprofeno e dipirona,
além dos casos de celecoxibe com codeína e paracetamol – esta última a minha
preferida. No entanto, os pacientes costumam reclamar do preço. Não considero o
celecoxibe como um bom analgésico, seu efeito contra a dor é fraco e eu
classificaria como (+), uma das cruzes. Já associado, tem ótimo efeito
anti-inflamatórios e a dipirona ou a codeína associada servem na fração
analgésica e rápida da dor. Nos meu pacientes de exodontias de terceiro molar
com osteotomia, na clínica particular, sempre prescrevo celecoxibe e deixo uma
receita separada com o Tylex, para comprar se a dor se intensificar.
O curso da FOUSP não citou o uso de medicamentos
injetáveis, já o livro do professor Andrade pontua bem no uso de injetáveis, o
qual defende a aplicação do Diprospan (betametasona) antes do procedimento,
como forma de analgesia preemptiva. Na
literatura[6]
sobre o controle da dor pós-operatória:
Tratamento
da dor pós-operatória – Em implantodontia, diferentes classificações e
mecanismos de supressão da dor podem ser usados. Um protocolo de controle de
dor foi estabelecido, o que significa e padroniza os vários aspectos de alívio
da dor:
1.
Analgésicos
não-opioides (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, piroxicam,
nimesulida, celecoxibe, tramadol)
2.
Analgésicos
opioides (codeína).
3.
Adjuvantes.
A estratégia
do manejo da dor usando múltiplos analgésicos com diferentes mecanismos de ação
é denominada terapia analgésica combinada. O objetivo de combinar diferentes
tipos é aumentar o efeito analgésico e diminuir as possíveis reações adversar
farmacológicas. Quando múltiplas drogas são usadas em combinação os efeitos
aditivos e sinérgicos permitem o uso de doses menores de cada droga individual.
Com a terapia combinada, o paracetamol e os anti-inflamatórios são usados
somados a um opioide. (...) Devido ao efeito máximo do paracetamol e dos
anti-inflamatórios não-esteroidais, incrementos na dosagem não fornecerão
qualquer analgesia adicional; contudo irão aumentar os efeitos colaterais.
Minha experiência clínica classifica com potentes e
rápidos analgésicos (++++): naproxeno sódico 500 ou 550 mg; diclofenaco
sódico 50 mg; piroxicam[7] 20
mg; cetoprofeno 50 ou 100 mg; codeína 30 ou 60 mg associados com paracetamol ou
sem associar. Portanto, são medicamentos de ataque para a dor.
Já os bons também são (+++): loxoprofeno 60 mg
(Loxonin ou Oxotron) e tramadol 50 ou 100 mg. Nunca gostei muito do tramadol,
pois considero-o inferior à associação de codeína 30 mg e paracetamol 500 mg. Pode
ser usados como medicamentos de ataque para a dor.
Insuficientes (++) e (+): meloxicam,
tenoxicam, lornoxicam (Xefo 8 mg); nimesulida; etodolaco; celecoxibe e
etoricoxibe.
Como já escrevi, se uso celecoxibe, associo com outro
medicamento para analgesia mais rápida. O uso de corticoides via oral é lento
para o efeito de analgesia, como dexametasona e betametasona em comprimidos.
Não os usocomo medicamentos de ataque contra à dor.
Não vejo nenhum motivo para prescrever uma medicação de
resgate para todos os pacientes de Endodontia.
ASSOCIAÇÕES ENTRE
CLASSES DIFERENTES E VIAS DE ADMINSTRAÇÃO DIFERENTES
As associações que pratico são um AINE com um analgésico
puro (sem efeito anti-inflamatório). Uso a paracetamol 500 mg como a primeira
escolha e o Tylex, para associações com celecoxibe, nimesulida ou qualquer
outro dos grupos (++) ou (+). Na literatura[8],
sobre a reagudização no pós-operatório:
Flare-up: Igualmente, a sintomatologia clínica
pós-operatória pode ser controlada pelo emprego de anestésicos de longa
duração, como a bupivacaína, durante a execução dos procedimentos, e pela
prescrição de agentes analgésicos/anti-inflamatórios, como o ibuprofeno de 400
a 600 mg, a cada seis horas. Outros agentes, como diclofenaco, naproxeno,
cetoprofeno e piroxicam também são bastante eficazes no controle da dor de
origem endodôntica. Em casos de dor severa, recomenda-se associar o
acetaminofeno de 650 a 1.000 mg no intervalo das doses do ibuprofeno. Para
pacientes com intolerância a AINEs que apresentam dor severa, recomenda-se o
acetaminofeno de 650-1.000 mg associado a um opioide (60 mg de codeína ou 10 mg
de hidrocodona).2 Em consultas posteriores, após a remissão dos sintomas em
canais parcialmente instrumentados, a extrusão apical pode causar exacerbação
por mobilização de novas células inflamatórias para aquela região. Este
flare-up gera frustração ao profissional e, principalmente, ao paciente, que se
julgava livre da dor.
A reagudização é uma possibilidade previsível, portanto,
sejamos pesados na prescrição de analgésicos. Também podemos associar um
fármaco via intramuscular com um fármaco via oral. Por exemplo: uma injeção de
75 mg de diclofenaco via intramuscular, com possível continuação de comprimidos,
em casa, para diclofenaco sódico com 50 mg por drágea. Na literatura[9],
já previsto:
O regime mais eficaz com os AINEs é o de
analgesia preventiva, introduzindo imediatamente após a lesão tecidual, porém
antes do início da sensação dolorosa. Em termo práticos, a primeira dose é
administrada no final do procedimento (paciente ainda sob os efeitos da
anestesia local), seguida das doses de manutenção, por curto período. Os AINEs
também são eficazes na dor já instalada (p.ex: pericementites), como
complemento dos procedimentos de ordem local (remoção da causa).
A falha no controle da dor leva a problemas como: o
tratamento e opinião de outro profissional, automedicação, associação
irracional de medicamentos e até processos na Justiça. Portanto, sempre
prescreva um comprimido para o paciente, anote no seu prontuário porque o
livrará de problemas futuros. Se o paciente levou a receita e não tomou e
depois reclamou, isso precisa constar por escrito e será sua defesa em
processos indenizatórios oportunistas.
O flare-up frusta o dentista.
CONCLUSÃO
Use sempre o naproxeno, diclofenaco, cetoprofeno ou
piroxicam em razão de sua potência analgésica. Na pior das hipóteses, precisará
complementar com uma injeção intramuscular de diclofenaco 75 mg ou cetoprofeno
100 mg. Se impossível, a prescrição bem indicada será o Tylex, com fosfato de
codeína 30 mg com paracetamol 500 mg. O controle da dor é tarefa do
profissional, sem ele, a intervenção de terceiros ou de hábitos nocivos do
paciente poderá acabar com sua clientela.
São Paulo, 16 de
fevereiro de 2025
(assinatura digital)
[1] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, Artes Médicas, São Paulo, 2014,
p.3-5.
[2] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, ed. Artes Médicas, 3ª edição, São
Paulo, 2019.
[3] ALRAHABIL, Aspects of Clinical Malpractice in
Endodontics, Mothanna Alrahabi, Muhammad Sohail Zafar, Nejdet Adanir, 2019.
[4] SANTOS,
Jadson. Estudo comparativo da analgesia preemptiva do tramadol, combinado a
dexametasona e diclofenaco de sódio em cirurgia de terceiro molar, Aracaju,
2011.
[5] MARQUES
FILHO, José. Necrose tecidual após injeção de diclofenaco de sódio, Revista
Brasileira de Reumatologia, julho/agosto 2003, p.273-274.
[6] MISCH,
Implantes Dentais Contemporâneos, Carl E. Misch, 3ª edição, Elsevier, p.
477-480.
[7] Feldene SL
(sublingual) talvez seja o analgésico mais rápido. No entanto, tem sido difícil
de se encontrar desde 2024.
[8] LOPES e
SIQUEIRA, Endodontia – Biologia e técnica, 4ª Edição, Editora Elsevier, 2014,
p. 1302.
[9] ANDRADE,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, ed. Artes Médicas, 3ª edição, São
Paulo, 2019, p. 47.
quarta-feira, 5 de março de 2025
Sobre vinte cursos on-line do Instagram reprovados sobre perícia judicial em Odontologia.
Sobre
vinte cursos on-line do Instagram reprovados sobre perícia judicial em
Odontologia.
André
Eduardo Amaral Ribeiro, dentista perito no TJ-SP, com 275 nomeações até hoje.
Sempre se
fala em renda extra nas redes sociais. E estão certos. A perícia tem sido
oferecida como uma renda extra como propaganda de muitos cursos on-line mal intencionados,
com instrutores ou professores que nunca foram nomeados para ser peritos, ou
seja, são grandes fraudes. Essa indústria dos infoprodutos é perigosa, com
altas taxas de insatisfação porque seus produtos escritos são superficiais, as
apostilas e modelos de laudos.
Sempre espiono
estes sites de cursinhos de perícia judicial e ajudo muitos dentistas a fugirem
deles para não jogar dinheiro fora.
Encontrei estes
textos depois de uma aluna me perguntar se eu conhecia o curso que pretendia fazer.
Não conhecia a autora, mas espionei o site e descobri que a instrutora era
uma bibliotecária. Exatamente, uma bibliotecária ensinando a um dentista a
escrever um laudo.
Obviamente,
a bibliotecária nunca poderia ter sido nomeada para uma perícia na Justiça
Cível, por falta de diploma em Odontologia. Visitei o site dela, mal redigido e
cheio de generalidades. O texto não me disse nada. Trouxe um trecho para que o
aluno entendo a diferença entre conteúdo de qualidade e um conteúdo genérico, as
palavras em itálico são minhas:
Desafios
e Dificuldades da Profissão: A
profissão de dentista perito judicial é uma atividade que requer muita
responsabilidade e habilidade técnica, contudo, assim como em qualquer
outra profissão, existem desafios e dificuldades que precisam ser
enfrentados. Desafios: Um dos principais desafios da profissão de
dentista perito judicial é lidar com a complexidade dos casos, tendo em
vista que muitos casos envolvem questões técnicas e científicas que exigem um
conhecimento aprofundado da área. Além disso, é preciso ter uma visão crítica e
imparcial para avaliar as evidências e tomar decisões justas e equilibradas.
Outro desafio é a pressão do tempo, já que os prazos para a realização
dos laudos e pareceres são muitas vezes curtos, o que exige uma boa organização
e planejamento para entregar um trabalho de qualidade dentro do prazo
estabelecido. Dificuldades: Quanto às dificuldades enfrentadas pelos
dentistas peritos judiciais, a principal é a falta de reconhecimento da
profissão. Muitas vezes, os profissionais são vistos como meros prestadores de
serviço, sem a devida valorização e respeito pela sua expertise. Além disso, a
falta de padronização dos procedimentos e metodologias utilizadas pelos
dentistas peritos judiciais pode gerar divergências e conflitos entre os
profissionais. Portanto, é fundamental que haja uma uniformização dos
critérios e procedimentos para garantir a qualidade e a confiabilidade dos
laudos e pareceres. Outra dificuldade é a necessidade de atualização
constante, sobretudo porque a área da odontologia está em contínua
evolução, com novas técnicas e tecnologias surgindo a todo momento. Sendo
assim, os dentistas peritos judiciais devem se manter sempre atualizados e
capacitados para lidar com as demandas da profissão.
Os termos
indefinidos já indicaram que a autora nada sabia sobre o que escreveu. Note o “muita
responsabilidade” como é uma frase inespecífica. Se o aluno for nomeado e
não souber o que está escrevendo, poderá apresentar uma falsa conclusão, o que
é um crime (art. 342, Código Penal). Então entenda: você não pode fazer
um curso vagabundo, se inscrever no site do Tribunal do seu Estado, comprar um
certificado digital e aguardar as nomeações. Não vai entender os termos
jurídicos, não vai conhecer a sequência processual. Será um vexame logo na sua
primeira nomeação.
A fase
pericial sempre está contida fase de instrução do processo, antes da fase
decisória (sentença judicial). Para se manifestar nos autos, você precisa
conhecer o andamento e sequência de passos dentro do processo, precisa já ter
lido uns vinte processos antes. Então, a primeira dica verdadeira será
ler outros processos.
Um autor
preciso enumera as etapas de uma perícia cível em Odontologia: decisão pela
prova pericial, nomeação de um perito, pedido de honorários, depósito judicial,
agendamento da data do exame, exame pericial com a presença do
paciente-autor e assistentes técnicos. Depois: redação do laudo, juntada aos
autos, fase de esclarecimentos, impugnações e homologação ou recusa do
laudo. Outra ordem pode existir em casos de segunda perícia, por insuficiência
da primeira perícia ou por anulação do laudo pericial anterior. E isso não é
para novatos. Se receber uma nomeação para corrigir outra perícia, não aceita.
Isso é difícil porque exige experiência.
Depois
temos a “complexidade de casos”. Aqui me pareceu que a autora se referiu
às especialidades – o que todos pensam que é preciso ser especialista na área
de Odontologia – isso não é verdade. As perícias são multidisciplinares, a
maioria das provas hoje em dia vêm por meio de radiografias e tomografias. Se o
advogado do paciente pedir um especialista em Implantodontia, você pode
responder que a perícia é multidisciplinar, que as provas técnicas principais
serão exames de imagem (tomo e panorâmicas). Já afaste esse papo de advogado
que não quer pagar, mas quer exigir um especialista.
A “pressão
do tempo” já me mostrou que a autora desse blog não tinha qualquer
conhecimento de perícias judiciais. O perito experiente enfrenta o excesso de
tempo, a demora do fórum para impulsionar o processo. O oposto é a verdade
forense porque tudo demora. Às vezes, a petição do perito pode levar três meses
para ser lida. Aconteceu comigo, numa nomeação que recebi em Barueri. A autora
(paciente) faltou à perícia, algumas horas depois do horário marcado para o
exame, escrevi três parágrafos. Era uma folha. Foi protocolada em julho e lida
em outubro, com um despacho: Intime-se o perito a reagendar a perícia. O juiz
não pediu nenhuma comprovação da autora, que alegou ter sentido um mal súbito.
Ele não exigiu um atestado médico e mandou que eu marcasse nova data, o que me
faz pagar pelo aluguel de um consultório naquela tarde. Nunca recebi nenhuma
compensação financeira, mas aprendi. Segunda dica verdadeira: nunca
agende uma perícia por dia. A não ser que você não pague pelo espaço. No caso
da maioria dos peritos iniciantes, que precisam de renda extra, pense sempre na
possibilidade da falta do cliente e do descaso de um juiz ou outro. A falta da
parte é uma desvantagem da carreira de perito, mas com o tempo você aprenderá a
lidar com isso.
Então
tivemos uma frase “Portanto, é fundamental que haja uma uniformização dos
critérios e procedimentos para garantir a qualidade e a confiabilidade dos
laudos e pareceres”. Quais são os critérios? Quais são os procedimentos? Já
notou que tudo é genérico nessa apresentação de curso on-line.
Se eu
quiser escrever sobre os critérios para avaliação da qualidade de um laudo
pericial, eu diria de modo concreto:
Língua
portuguesa: excesso de frases em ordem indireta, excesso de voz
passiva e juridiquês. Exemplos:
A petição foi indeferida pelo juiz (ordem indireta). Escreva na ordem direta: O juiz
indeferiu a petição.
Os quesitos não foram respondidos pelo perito (voz passiva). Escreva na voz ativa: O perito não
respondeu aos quesitos.
Com clareza solar, a requerida não cumpriu as obrigações dela (juridiquês). Não use.
Escreva simplesmente que a requerida não cumpriu suas obrigações e especifique
quais foram as obrigações: A requerida não cumpriu as obrigações para entregar
o implante e a coroa unitária.
Existe um livro ótimo sobre o tema.
Aliás, o único do qual você aprenderá sobre redação jurídica, do Professor
Antônio Gidi. Nascido na Bahia, ele leciona nos Estados Unidos, onde há
preocupação séria no combate ao juridiquês, como ele explica no começo de seu
livro, Redação Jurídica Profissional.
Falta
de fundamentação: sempre junte alguma literatura aos seus laudos. Nunca
escreva com a voz dentro de sua cabeça. Exemplo:
E por último, evitar o texto prolixo em respeito ao
tempo do leitor[1] : “Se o
texto é repetitivo, a tarefa de ler passa a ser difícil, cansativa, enfadonha.
O leitor pode se irritar e abandonar a leitura, ou pular algumas partes e não
entender bem o texto”. Afinal na conclusão de Antônio Gidi[2]
: o leitor ocupado não vai reler a mesma ideia várias vezes sem se aborrecer.
Isso é qualidade num texto pericial, com
fontes literárias. Um laudo dever ter suas referências no rodapé sempre. Um
exemplo retirado da literatura odontológica:
Quesito
2 - Diga o Perito, quais foram os exames solicitados pela Requerida para
sugerir e iniciar o tratamento? Os exames solicitados foram suficientes? Era
necessário/recomendável a prescrição de exames complementares? A não
solicitação de exames complementares como dito anteriormente influenciou no
insucesso do tratamento?
Foram insuficientes. A literatura[3]
é clara sobre a segurança da avaliação do paciente na fase pré-operatória.
Das áreas edêntulas faz-se
necessário o pedido de tomografias, pois só assim a(o) profissional pode ter
uma visão tridimensional da região a ser operada, bem como medidas reais do
volume ósseo disponível. Em algumas situações, é possível pedir protótipos
associados as tomografias para auxiliar no planejamento do caso.
Use sempre uma fonte menor e um recuo maior para transcrever citações
com mais de três linhas, como no caso acima. Isso gera um aspecto estético ao
texto. Quando puder, leio algum livro sobre tipografia.
Confiabilidade: o termo foi inespecífico.
O laudo terá um dos dois valores lógicos dentro do processo: será homologado ou
será recusado. Ter um laudo recusado é grave. O perito novato nunca mais será
chamado naquela vara ou por aquele juiz. Então, não se aventure. Saiba o que
está fazendo. Esses cursinhos do Instagram não contam as enrascadas que o
novato pode se meter. Não contam por que o instrutor do curso nunca fez uma
perícia odontológica.
Depois, a
autora do blog escreveu “atualização constante”. Isso é falso.
A justiça
cível é lenta nas mudanças e um laudo em Odontologia não exige conhecimentos
de tecnologia, biomateriais ultra avançados ou participação nos últimos
congressos. Uma vez ouvi de um assistente técnico já experiente que me disse me
meus laudos eram inválidos porque eu usava referências de livros, no caso ele
se referiu ao Caminhos da Polpa, Cohen. Na opinião dele, eu deveria segui-lo e
responder aos quesitos usando literatura científica, apenas escrever sobre o
mais moderno.
No caso,
um tratamento endodôntico realizado numa clínica popular, com sub-obturação. Não
acredito nesse tipo de colocação, foi apenas um modo de se justificar para o
dentista que o contratou para justificar seu “copia e cola” na produção
dos quesitos. Se quiser citar algum texto científico, junte-o integralmente ao
laudo, mesmo que seja em inglês. E cuidado para não entrar por um caminho da
ultra tecnologia quando está lidando com um caso de uma clínica popular que
custou R$ 1.200,00. São realidades diferentes. Então, foque-se na realidade do
processo cível que está na sua frente, não em congressos em Estocolmo ou Viena.
Dicas verdadeira para o perito iniciante
Quando
quiser iniciar-se na carreira da perícia judicial, não improvise. Comece com a meta de aprender a procurar processos cíveis
no site do tribunal de Justiça do seu estado. Normalmente, duas opções existem
para procurá-los: banco de sentenças ou jurisprudência.
Digite
algum termo odontológico, como: implantes dentários, tratamento endodôntico,
ortodontia. Procure alguns processos, baixe em PDF e arquive-os numa pasta no
seu computador.
Leia cerca
de vinte deles, se achar insuportável e chato, tenha a certeza de que você não
poderá ser um perito judicial na área. A perícia exige muita leitura, que
ficará mais rápida e seletiva na prática.
Depois de
alguma familiarização como processos, você reconhecerá folhas que se repetirão
dentro do processo, como certidões de publicação. Quando estiver lendo e vir
uma dessas, pule imediatamente. Afirmo que cerca de 20% de um processo será o
que usará para começar o seu laudo.
O segundo
passo é aprender sobre responsabilidade civil do dentista. Mas ficará para
depois.
Se gostar
do que leu, entre em contato comigo.
andreamaralribeiro@hotmail.com
São Paulo,
26 de outubro de 2024
Apresentação de honorários periciais no Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo, a suposta obrigação da planilha
Apresentação de honorários periciais no Cível do
Tribunal de Justiça de São Paulo, a suposta obrigação da planilha[1].
Nada pior
que os pseudomentores na área das periciais judiciais. Aquele que nunca foi
nomeado por nenhum juiz de direito, mas considera-se autoridade no assunto.
Lembre-se: cada nomeação já foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico e
qualquer pessoa pode verificar a veracidade da nomeação. É a indústria dos infoprodutos
malfeitos.
A planilha de horas não é obrigatória. Ela está em desuso, pois
abusaram tanto dela com a inflação das horas que o modelo se esgotou.
As respostas para as dúvidas devem ser escritas e assinadas, para que o
aluno sinta segurança na resposta. Mas os pseudomentores da internet (as
pseudomentores também) fogem de escrever, eles preferem filmar, dá menos
trabalho e fica mais fácil ser prolixo: ou encher linguiça, como dizem
no sul do Brasil. Vídeos com vinte e cinco minutos de duração no YouTube sobre
como apresentar a planilha de honorários não acrescentam ao aluno e sempre o
vídeo termina com uma venda de um infoproduto malfeito, escrito por alguém que
nunca foi nomeado numa Vara Cível (ou escrito por inteligência artificial). Se
quiser meter-se em confusão, pergunte às falsas mentoras quantas vezes elas
já foram nomeadas e se eles têm o número de cada processo e de qual
Tribunal a nomeação partiu. Verifique no mecanismo de busca do Diário de
Justiça e confirme a informação. Nada será encontrado com o nome da pseudoperita,
provavelmente. Notem que gosto do prefixo grego pseudo.
Alguns novatos em perícia judicial me perguntaram sobre a perícia
criminal. O Estado já tem esse mecanismo por meio da Polícia Civil. Ela é
responsável por investigações de crimes. Então, se você vir algum curso ou
mentoria tentando te vender teoria para entrar no mundo da perícia criminal, fuja,
pois, uma fraude para levar seu dinheiro. O único caminho para a perícia
criminal é o concurso público para Perito Criminal. Em São Paulo na Polícia
Civil, na qual a escola fica dentro da Cidade Universitária, no Butantã, Academia
de Polícia Dr. Coriolano Nogueira. Se tiver interesse na perícia criminal,
procure um cursinho sério, aqueles geralmente ministrados por professores que
foram delegados de polícia.
Os peritos criminais recebem salários fixos. Não existem comissões ou qualquer
tipo de extra por cada inquérito concluído.
Talvez esses pseudomentores diga mais mentiras num vídeo do YouTube:
que existe a função de assistente de acusação ou assistente técnico. Isso
existe de fato, mas é muito raro que alguém te pague para trabalhar nisso. A
ação penal é movida pelas Promotorias de Justiça, do Ministério Público
Estadual ou Federal. Poucas ações criminais têm a iniciativa privada, as mais
comuns são naqueles crimes contra a honra: calúnia, injúria e difamação. Improvável
que alguém pague por um serviço de assistente de acusação nesses casos. Nesses
casos, a pessoa ofendida geralmente quer sigilo e não vai lhe permitir que um
desconhecido acesse fotos íntimas que acabaram na internet, por exemplo. Então,
cuidado com os truques dos infoprodutos na internet.
Existe uma alternativa concreta: concentre-se na perícia cível, portanto.
Procure as ações indenizatórias. Talvez você já tenha ouvido falar na indústria
do dano moral ou na indústria de indenização. Pois é a demanda real e onde você
deve procurar a para entrar na realidade dos peritos judiciais que faturam
algum dinheiro. Procure no Google sobre a indústria do dano moral, pois
você encontrará textos das OABs sobre milhares de processos parados, com
pedidos de indenização e seguidos de muitas críticas ao Poder Judiciário.
A suposta obrigação de uma planilha de honorários periciais não é
complicada como os pseudomentores afirmam no YouTube. Existem duas situações: se
você já é famoso; ou, se você está começando, pois não teve nenhuma nomeação ainda.
SE VOCÊ JÁ É FAMOSO NO PODER
JUDICIÁRIO
Nunca se esqueça de somar e anotar todas os números dos processos nos
quais foi nomeado, arquive no Word ou Excel. Você poderá enumerar numa lista
com o número de nomeações que já recebeu (com o número de cada processo).
Isso faz com que a informação seja comprovável para o juiz de direito. Nestes
casos, sua apresentação de honorários pode ser escrita por meio de apenas um
parágrafo. Pessoalmente, uso o número prévio de nomeações para cobrar um valor
mais alto, exemplo:
Em razão da experiência
acumulada em 275 nomeações, proponho R$ 11.000,00 como honorários provisórios.
Vou
comprovar. Note este exemplo de um processo no qual trabalhei em 2021. Veja que
ele é verdadeiro porque a assinatura digital está na margem direita (seta
amarela). Naquela época, eu somava 174 nomeações, então usei essa informação
para justificar meu preço, sem precisar usar uma planilha artificial de horas.
E isso basta. Na pior das hipóteses, o juiz vai arbitrar um valor menor
daquele que você pediu, contra o qual você não vai discutir. Vai aceitar e vai
escrever seu laudo.
SE VOCÊ AINDA NÃO É FAMOSO NO
PODER JUDICIÁRIO
Você deve ser concreto para aumentar o valor que você pretende cobrar.
Entenda isso.
As planilhas com horas, ficções como “ida até a biblioteca”, “doze
horas para a resposta aos quesitos” são ridículas porque são artificiais.
Não escreva essas mentiras, que vão depor contra você. Ninguém vai até a
biblioteca hoje em dia para pesquisar. Exemplo de uma planilha artificial:
Tais planilhas que os pseudomentores vendem são infoprodutos, que querem
te vender desesperadamente. Não
funcionam na prática e até desacreditam o novato diante dos juízes. A dica
concreta é: você vai ler os autos e sua primeira ação será enumerar as
provas.
Portanto, dê um número para cada prova já na petição inicial. Nisso
você já mostrou ao Juiz que está trabalhando no processo (antes mesmo de ter
aceitado) e nada melhor do que trabalho concreto para poder justificar seus
honorários.
Evite frases como: as partes deverão apresentar todas as provas que
consideraram elucidativas para o caso, seja concreto, dê nome, datas e
números a cada uma das provas – exames de sangue, radiografias, tomografias. Evite
os pronomes indefinidos em suas petições como: muitos, vários, alguns,
diversos. Use números propriamente ditos.
Quando quiser referenciar a alguma prova, use o número e talvez um recurso
tipográfico, como o grifo cinza, exemplo:
Então, o implante dentário se
mostrou satisfatório, conforme a radiografia (PROVA 8).
Note que não
haveria como ser mais concreto do que a frase acima. Ela foi escrita na ordem
direta – sujeito (implante dentário), verbo (mostrar), complemento
(satisfatório) e um advérbio de lugar (radiografia) e ainda você numerou a
prova.
Outro
fator para valorizar seu pedido de honorários é montar uma cronologia dos fatos
no processo, veja como é simples e concreto:
Quanto
mais concreto, maior confiança você passará ao juiz, que ainda não o conhece.
Sugiro que não ultrapasse os R$ 3.000,00 no começo da carreira. Quando somar
umas vinte nomeações, você poderá pedir um pouquinho mais, quatro ou cinco mil
reais.
COMO FUNCIONAM AS NOMEAÇÕES NA JUSTIÇA CÍVEL
Existem três
formas: por sorteio, por indicação e por fama. Os Tribunais têm um cadastro dos
peritos de cada área. Se um juiz quer nomear alguém na área de Geologia, mas
não conhece nenhum perito na área, ou ele sorteará ou perguntará a algum outro
juiz se conhece alguém para a tarefa pericial. Portanto, temos as alternativas
para receber as nomeações:
(a) Por sorteio: quando nunca se teve uma nomeação antes,
resta esperar ser sorteado. Alguns levam até três anos para ganhar a
oportunidade.
(b) Por indicação: não depende de você. Normalmente, os
juízes que trabalham no mesmo fórum participam grupos de WhatsApp. Quando
precisam, eles conversam entre eles.
(c) Por fama: quando já foi nomeado muitas vezes, com um
trabalho honesto, com um bom português, as nomeações surgirão.
Logo, se você é um novato, cadastre-se e
espere. Viva normalmente, olhe sua caixa de e-mails diariamente e não cometa
o erro de tentar acelerar as nomeações por meio de visitas aos gabinetes.
Essa é outra mentira que os pseudomentores contam – dizem para visitar, para
que você use um terno, uma gravata, imprima seu currículo e visite todos os
juízes do fórum da sua cidade.
Primeiro, verá que é muito chato. Os
assistentes jurídicos vão te esnobar, deixar esperando no gabinete, e se o juiz
te atender, raramente te dará atenção. Segundo, você não terá nada a dizer,
afinal, você nunca foi nomeado...
Talvez essa lenda de visitar os
gabinetes tenha funcionado no passado, quando não existiam portais de cadastro
de auxiliares de Justiça; ou quando os currículos eram impressos em papel.
Quando eu comecei em 2013, os chefes dos cartórios cíveis tinham pastas
arquivadas, cheias de currículos de peritos. Isso já acabou, apesar de muitos pseudomentoreses
continuarem a propagar essa história nas redes sociais. Tudo foi digitalizado.
Lembro que por volta de 2014, ainda
existia essa moda de levar currículos. Fiz isso no fórum de Pinheiros, em São
Paulo. Pedi para falar com a chefe do cartório e chamaram uma mulher alta e mau
humorada. Quando ela ouviu que eu era um “perito”, respondeu: “não estamos
pegando currículos agora, já temos muitos”. Foi humilhante.
DICAS DE LÍNGUA PORTUGUESA
Essa é
dica mais importante de redação jurídica - escreva sempre com ordem direta, ou
ordem canônica. Evite frases indiretas como: mostrou-se satisfatório o implante
dentário; estava satisfatório o implante dentário; insatisfatório estava o
implante dentário. Grande volume de textos nos processos judiciais usa a
ordem indireta, para parecer mais culta. Tenha a ordem direta como primeira
regra para seu laudo. Na gramática:
Posição do sujeito na oração
Normalmente, o sujeito antecede o predicado;
todavia, a posposição do sujeito ao verbo é fato corriqueiro em nossa língua.
Exemplos:
É facílimo esse problema!
Vão-se os anéis, fiquem os dedos.
“Breve desaparecem os dois guerreiros entre as
árvores.” (José de Alencar)
“Foi ouvida por Deus a súplica do condenado.”
(Ramalho Ortigão)
“No muro de tijolo vermelho passeavam
lagartixas.” (Graciliano Ramos)
Veja esta
aula que foi disponibilizada pela Escola Superior do Ministério Público em 2018.
Participei desse curso excelente, paguei R$ 100,00 em 2018. Recebi um
certificado assinado pelo ministrador, um professor de Linguística da Unesp.
Sobre o
juridiquês:
A procura por uma linguagem rebuscada e
perfeita, associada à precisão de sentido, induz o jurista à formação de
sentenças truncadas, evasivas, que podem levar à falsa interpretação. Nesse
caso, forma-se um abismo linguístico, em que de um lado se encontra o
profissional forense e do outro a população em geral. A linguagem permanece no
centro, obscura e imperfeita aos olhos da concisão (FRÖHLICH, 2015, p. 215).
E ainda, na
obra
que o curso do MP usou como referência:
Como enfatizam Moreno e Martins (2011), sendo
“petição inicial” uma expressão técnica, não há muito há acrescentar. Petição
inicial é petição inicial. Assim, as expressões acima para “substituir” petição
inicial saem, no entender de Fröhlich (2015), da esfera de meros sinônimos e
entram na esfera prolixa do discurso escrito. Logo, um bom texto no campo
jurídico deve ater-se as palavras e expressões técnicas, sem sombra do
juridiquês.
Por
enquanto, concentre-se em escrever com o sujeito antes do predicado que já
estará se diferenciando da manada de aspirantes a perito judicial que as redes
sociais estão tentando fabricar artificialmente.
Escreverei
mais dicas depois.
São Paulo,
30 de outubro de 2024
André Eduardo Amaral Ribeiro, perito com 275
nomeações em Odontologia, em outubro de 2024, andreamaralribeiro@hotmail.com
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