Relato de um caso, pela própria paciente

Este é um relato da Marilac, de Natal, RN. É um caso complexo.

Não a conheço pessoalmente, apenas nos falamos pela net.

Estou tentando ajudar na medida do possível. Ela veio a São Paulo, mas não conseguimos nos encontrar.

"Minha dor de ATM

Em 5/12/2005, depois de um acompanhamento com o meu dentista e sem obter melhora, fui encaminhada ao consultório da Dra.A, especialista em DTM e DOF. Compareci em 6/12/2005. Com queixas de dificuldades para mastigar, cefaléia constante e diária, dor nas articulações temporo-mandibulares, com ruídos e estalos nos ouvidos, dor no rosto, nos arcos maxilares, na região do ouvido e nos dentes . Persistem há oito meses, mas piorou no último mês.

Histórico Clínico:
Ao exame clínico local foi constatada mialgia da musculatura oro-facial. Aos testes de palpação um estalido bilateral e dor à palpação articular das ATMs, além da otalgia.
Foi iniciado tratamento medicamentoso para alívio da fase aguda.Teve resposta ineficiente. Conduta: instalação de um front-plateu. Porém, a resposta terapêutica foi pobre.
Paciente com quadro agudo de disfunção temporo-mandibular de difícil controle terapêutico.Foi encaminhada ao médico especialista em dor, ao cirurgião buco-maxilo-facial e ao psiquiatra em 3 de Fevereiro de 2006.



No mesmo dia eu fui ao Dr. B, cirurgião buco-maxilo-facial. Comecei um tratamento com ele, conforme relatório abaixo:

Relatório médico-hospitalar:
No dia 3/1/2006, a paciente Marilac nos procurou, apresentando DTM bilateral, com seis meses de desenvolvimento e uso de placa oclusal, tipo gig na região dos incisivos. Sem melhora importante.
Faz apertamento dentário, mesmo durante o dia. Passou por momentos estressantes (demissão do trabalho); justamente seis meses antes de nos procurar.
Saiu da empresa com forte crise de depressão, em tratamento médico. Apresenta mordida tipo II. Faz uso de prótese total na parte superior. Estava há um ano usando aparelho ortodôntico inferior.
Seguindo o protocolo de tratamento, iniciamos prescrevendo Tryptanol 25 mg. Refizemos a placa de mordida, desta vez ocupando toda a arcada.
Em 12/4/2006, como não havia resposta positiva ao tratamento, foi realizada a primeira artrocentese, que fez sumir as dores por praticamente 42 dias.
Em 24/5/2006, tivemos que realizar a segunda artrocentese, devida a agudização de quadro doloroso, com intensidade e igual a primeira.
Por fim chegamos ao extremo de aplicar morfina intra-articular em 10/6/2006, tão grande era a intensidade da dor.


Foi daí que decidimos optar por condilotomia bilateral por técnica intra-oral após discutirmos o caso com Dr. C – RJ.
Praticamente durante todo o tratamento mantivemos a amitriptilina, na dose de 25 mg ao dia, em certos momentos prescrito por neurologista Utilizamos até 75 mg ao dia, prescrito por Dr. D.
Antes de decidirmos pela cirurgia, foi sugerido, acupuntura, análises de hipnose, todos sem resultados efetivos.
A cirurgia foi feita em 10/8/2006
Atualmente está em tentativa de cessar ou diminuir o apertamento dentário. Permanece tentando a cura com análise, hipnose e atividade fisíca.
As dores das articulações sumiram, durante um período de 45 dias, mas o desconforto muscular, devido ao uso excessivo da musculatura mastigatória e o apertamento dentário permanecem, embora com menor intensidade.
Toda a sintomatologia é mais severa à esquerda, pois a paciente mastiga mais naquele lado, por ter mais dentes.
Dr.B – Cirurgião Buco-Maxilo-Facial



Em 31/6/2007 a mesma solicitou e foi encaminhada para tratamento fora do Estado em virtude das dores de grande intensidade.
Em 2/7/2007, fui encaminhada, pela secretaria da Saúde, para fazer uma avaliação com Dr. E, cirurgião buco-maxilo-facial.Ele me disse ser necessário fazer a reconstrução de mandíbula, para reposicionamento condilar.
Isso aqui, em Natal, RN.
O Dr. E deu o seguinte diagnóstico: A paciente Marilac, se submeteu a uma cirurgia sob anestesia geral e em nível hospitalar no Hospital da PM em 10/8/2006. Ela tem sérias complicações pós-operatórias, dor, edema, sem a menor condição de voltar às suas atividades normais. Ao exame radiográfico, verifica-se que a ATM do lado esquerdo encontra-se deslocada, com dor severa e sem condição de mastigar. Por isso, há a necessidade urgente de submetê-la novamente a uma intervenção cirúrgica de reconstrução dos côndilos mandibulares lado direito e esquerdo, também sob anestesia geral. Neste caso faremos fixação interna rígida, com parafusos e placas de titânio, reestabelecendo a fixação e sumindo a dor.
Como o SUS, não cobria esse tratamento aqui em Natal, fui encaminhada para Recife, para fazer uma avaliação por uma equipe de diagnóstico, no IMIP.


Então eu solicitei de Dr. B um laudo para levar para essa equipe que iria me avaliar.
Laudo médico de Marilac:
Histórico da doença atual: Desordem temporo-mandibular (DTM) e síndrome mio-fascial, que já foi tratada à exaustão com diversos recursos terapêuticos, inclusive cirúrgicos (condilotomia), sem sucesso na supressão dos sintomas, a não ser por curto prazo de dois meses. A paciente faz apertamento dentário.
Exame Físico: Dor bilateral nas ATMs, mais acentuada à esquerda, com limitação da abertura da bucal, mialgia crônica nos músculos temporais.
Diagnóstico Provável: desordem temporo-mandibular e síndrome mio-fascial.
Exames realizados: radiografia panorâmica, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética.
Tratamentos realizados:
1 - Antidepressivo + ansiolítico + corticóides + analgésicos de ação central
2 – três artrocenteses
3 – Placa oclusão de mordida
4 – Hipnose
5 – Acupuntura
6 - Terapias psíquicas
7 – Condilotomia bilateral
8 – Fonoaudióloga
9 – Fisioterapia
Tratamento indicado: Alternativos aos que já foram aplicados sem sucesso como, por exemplo, ARTROSCOPIA e DISCOPEXIA.
Já exaurimos praticamente todos os recursos disponíveis e que reconhecidamente tratam com sucesso esse tipo de patologia, no entanto, o máximo que conseguimos foi manter a paciente por apenas um curto período sem dor (após a condilotomia). Não há na cidade artroscópio para ATM.

Justifico, em caso de necessidade, o acompanhamento urgente: A paciente tem dores faciais crônicas diárias que não permitem uma qualidade de vida adequada. Há procedimentos como, por exemplo, discopexia, que podem ser necessários, e que não temos experiência em realizá-la. Ou até mesmo a artroscopia, que exige aparelho específico não disponível em nossa cidade.
Assinado: Dr. B – cirurgião buco-maxilo-facial


21/6/2007
No dia 22/8/2007, fui avaliada pela uma equipe médica de diagnóstico composta por dentista, ortodontista, fonoaudióloga e um cirurgião buco-maxilo-facial o Dr. F, que me deu o seguinte diagnóstico: paciente com história de dor facial crônica (DTM) com inúmeras reduções durante diversos tratamentos, inclusive cirúrgicos, paciente apresenta indicações para realização de cirurgia de discopexia + artroplastia bilateral de ATM.
No dia 30/8/2007, voltei a o Dr. F para mais uma avaliação, depois de ter feito alguns exames, fui medicada com analgésico e antiinflamatório para aliviar a crise forte que estava no momento. Fiz todos os exames pré-operatórios.
No dia 5/10/07, a paciente foi submetida à desarticulação de ATM esquerda, vitimada por processo degenerativo local decorrente de seqüela cirúrgica prévia. Necessita de reabilitação fonoaudiológica e, eventualmente, de outra cirurgia, para a correção de deformidade mandibular residual. Paciente com quadro prévio de dor facial grave, com significativa redução pós-operatória do quadro em questão.
Dr. F – cirurgião buco-maxilo-facial


Após a cirurgia, fiquei internada durante 12 dias, em virtude de fortes dores de contratura muscular, e também por ter ficado muito debilitada.
Voltei para casa para terminar de me recuperar.Estava medicada com Miosan para a contratura muscular, além de outras medicações pós-operatórias.
Até hoje sinto todos os sintomas anteriores à cirurgia. Não abro minha boca normalmente, não consigo mastigar do lado esquerdo. Toda a alimentação precisa ser leve, pastosa ou líquida. Demoro bastante para ingerir em virtude de forte dor no local das articulações, sinto muita crepitação nos ouvidos, crises muito fortes de dor muscular na face, há irradiação para os ouvidos, cabeça, pescoço.Muitas vezes chega até ao braço esquerdo. Muitos dias, percebo o meu rosto inchado. Faço uso de medicamento relaxante muscular, como Tandilax, Dorflex, Miosan, Arcoxia, Sirdalud e outros, muitas vezes não suporto e vou ao pronto-socorro. Estou fazendo um acompanhamento com a fonoaudióloga conforme relatório abaixo discriminado:

RELATÓRIO DE ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA: No dia 12/5/2008, foi realizada a anamnese da paciente Marilac, com intuito de coletar informação sobre os seguintes aspectos: dados de identificação , queixas, antecedentes e desenvolvimento, aspectos respiratórios, hábitos orais nocivos, aspectos alimentares, atendimentos anteriores e resultados, exames solicitados e resultados.
Com relação aos dados de identificação, Marilac tem 48 anos de idade, é divorciada e tem dois filhos. Trabalhava como supervisora de recursos humanos da Amil, mas saiu do emprego em setembro de 2005, com forte crise de depressão.
Marilac foi encaminhada para o atendimento fonoaudilógico pelo cirurgião Dr. F. que realizou uma condilectomia lado esquerdo na paciente, indicou o uso de aparelho ortodôntico inferior e tratamento fonodiaudiológico. Indicou ainda outra cirurgia de avanço da mandíbula.
A queixa da paciente é de problema de ATM. Relata que sente muita dor local nas ATMs de ambos os lados, dor de cabeça, dor nos ouvidos, apresenta ruídos articulares, tonturas e cansaço. Todos os sintomas citados aparecem com freqüência, é grande o desconforto. Com relação aos antecedentes e desenvolvimento, ninguém na família apresenta o mesmo problema. O problema dela surgiu juntamente com sua depressão em 2005, quando era submetida a muito estresse no trabalho.
A paciente apresenta movimentos e funções mandibulares limitadas. A abertura de boca é limitada e com dor, o fechamento é normal. Apresenta dificuldade na lateralização para o lado esquerdo, e realiza protrusão. Sua dor e limitação não interferem na respiração, porém refere ter rinite alérgica. Apresenta dor do lado esquerdo durante o bocejo, tem bastante dificuldade na mastigação, que é unilateral. Na deglutição apresenta engasgos freqüentes com saliva e alimento. Após a deglutição apresenta restos de alimentos no vestíbulo oral esquerdo. Relata que há dias que não consegue nem falar por sofrer tanta dor.
Com relação aos hábitos orais nocivos, a mesma apresenta bruxismo e briquismo, durante o dia. Tenta se vigiar para tais hábitos, que acontecem principalmente quando está estressada. Ela se julga muito tensa, ansiosa e perfeccionista.
A alimentação é bastante lenta, só come alimentos triturados por causa da dor durante a mastigação. Mastiga apenas do lado direito.Tem movimentos de cabeça para frente e apresenta ruídos laríngeos ao deglutir.
Com relação aos tratamentos anteriores e resultados, Marilac relata que faz uso da placa de oclusão dentária. Tratou-se com fisioterapia, acupuntura, psicólogo e psiquiatra. Foi submetida a duas cirurgias. Uma em Natal, realizada no dia 10/7/2006 pelo Dr. B, e a outra em Recife no dia 10/10/2007, realizada pelo Dr. E, quando foi feita uma condilectomia do lado esquerdo. A paciente não sabe o que foi feita na primeira cirurgia, mas relata apenas que foi feita por dentro da boca e de ambos os lados. No momento, faz uso de prótese total superiorl, está usando aparelho ortodôntico inferior, e faz uso de medicamentos.
Com relação aos exames e resultados, já realizou vários exames desde o início do seu problema. Tem todos guardados, mas só agora tomou conhecimentos dos seus laudos, depois que seu tratamento passou para o Dr.E.
Natal, 22 de março de 2008. Dra. G – fonoaudióloga


Sabia que tinha alguma coisa errada depois da cirurgia que fiz com o Dr. B, pois continuava com os mesmos sintomas e em grande intensidade, fazia os exames, ele me via e dizia que estava ok. Não agüentei mais e busquei um tratamento fora do Estado.
Não podia estar tudo bem se eu ainda estava com dor.
Hoje, ainda continuo com dor. Estou com uma cirurgia marcada em Recife, no dia 4/6/2008 para avanço mandibular.
Já fiz várias pesquisas na internet. Todos os dias leio sobre esse assunto e já conversei, por telefone, com profissionais de outros Estados, pedindo opinião a respeito do meu caso. Li vários comentários de pessoas que ficaram boas só com tratamento. Mas o meu caso se complicou muito".

Marilac

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http://www.sbce.med.br/index.asp