Estudo dos sinais de DTM em pacientes
ortodônticos assintomáticos*
Maria Eloiza G. Delboni**
Jorge Abrão***
O objetivo deste trabalho foi estudar a presença de sinais de disfunção têmporo-mandibular
em pacientes assintomáticos ao início, durante e após o tratamento ortodôntico, através de
uma revisão da literatura, verificando se o exame clínico é um método suficiente para diagnóstico,
e se o tratamento ortodôntico é fator contribuinte para o desenvolvimento dessas
disfunções têmporo-mandibulares nestes pacientes. O tratamento ortodôntico não pode ser
considerado fator contribuinte para desenvolvimento de disfunções têmporo-mandibulares.
Resumo
Palavras-chave: Têmporo-mandibular. Ortodontia. Ortodontia corretiva. Síndrome da disfunção
têmporo-mandibular. Oclusão. Má oclusão.
** Ortodontista, Especialista pela USP-Bauru, Mestranda em Morfologia aplicada à Área da Saúde pela EPM-UNIFESP.
*** Professor Livre Docente do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria, Disciplina Ortodontia da Universidade
de São Paulo-USP.
*Resumo da tese de mestrado apresentada à Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
INTRODUÇÃO
A prevalência de sinais assintomáticos e sintomáticos
relativos às disfunções têmporo-mandibulares
tem aumentado significantemente nas
últimas décadas. Há muitas controvérsias relacionadas
à etiologia dessas desordens, sendo preponderante
a que relaciona a multiplicidade de
fatores como hiperatividade muscular, trauma,
estresse emocional, má oclusão, além de inúmeros
outros fatores predisponentes, precipitantes
ou perpetuantes dessa condição. Em virtude da
complexidade etiológica e da variedade dos sinais
e sintomas que podem, genericamente, também
representar outras patologias, o reconhecimento
e a diferenciação das desordens têmporo-mandibulares
podem apresentar-se de forma não muito
clara ao profissional. Portanto, é importante
realizar, além do exame de rotina, uma anamnese
direcionada e exame clínico seletivo, para que
em conjugação com o conhecimento específico do
profissional levem ao diagnóstico e, subseqüentemente,
à elaboração do plano de tratamento.
REVISÃO DE LITERATURA
Através da revisão de literatura, Perry estudou
a disfunção têmporo-mandibular em adolescentes
pré-ortodônticos, observando que muitos
adolescentes apresentavam sintomas de DTM
nesta fase em que estavam sendo sempre vistos
pelo ortodontista, o qual tinha a responsabilidade
com a oclusão funcional equilibrada, e que muitos
ortodontistas negligenciavam a integridade das
articulações têmporo-mandibulares e da musculatura
mandibular.
Helkimo enfatizou a necessidade de uniformizar
as pesquisas nessa área, para esclarecer aspectos
ainda obscuros das desordens da articulação
têmporo-mandibular. Relatou que os sintomas são
muito comuns em uma população aleatória e afirmou
que não existem diferenças entre os gêneros
em relação à prevalência de sintomas. Ressaltou,
ainda, o caráter multifatorial da etiologia das desordens
do sistema mastigatório.
Aubrey, ao estudar as causas da disfunção da
articulação têmporo-mandibular em pacientes
adolescentes durante o período de tratamento ortodôntico,
assegura que a disfunção não se manifesta
durante os anos que o profissional mantém o
paciente sob observação, por isso o jovem pode tolerar
a disfunção durante anos, antes de algo provocar
os característicos espasmos e sintomas desta
síndrome. No entanto alguns destes jovens pacientes
têm estes sintomas, mas nunca os menciona
ao ortodontista porque não associam os dentes às
dores de cabeça.
Sadowsky e Begole realizaram um estudo
comparando 75 pacientes que tinham se submetido
a tratamento ortodôntico quando adolescentes,
com uma amostra de 75 pacientes que nunca
receberam tratamento ortodôntico. Os autores
avaliaram a oclusão funcional com a função da
articulação têmporo-mandibular e encontraram
bastante similaridade na prevalência de sinais e
sintomas nas articulações têmporo-mandibulares,
entre os grupos.
Combinando artrografia e cineradiografia, Isberg
e Westesson estudaram o movimento do disco e
côndilo na articulação têmporo-mandibular com e
sem estalidos (clicking), dissecando a autópsia de
cinco amostras da ATM com estalidos e quatro sem
estalidos (clicking). Concluíram que os estalidos
(clicking) estavam associados a irregularidades na
eminência articular durante o percurso condilar.
Willianson relatou a importância de se realizar
um exame clínico criterioso de sinais e sintomas
de DTM, antes de se iniciar o tratamento
ortodôntico, para que o paciente seja alertado
quando da presença desses sinais e/ou sintomas.
Nos casos em que se detecta a presença de estalidos,
deve-se tentar recapturar o disco antes de
iniciar o tratamento, e quando o paciente já se encontra
com travamento de abertura bucal, indícasse
o tratamento para estabilizar a oclusão e aliviar
a dor, antes de procedimentos irreversíveis.
Sadowsky e Polson, a fim de investigarem
as desordens têmporo-mandibulares e a oclusão
funcional após o tratamento ortodôntico, realizaram
dois estudos longitudinais. Foram selecionados
dois grupos de pacientes com más oclusões
de Classes I, II ou III, tratados ortodonticamente e
outro grupo não tratados, pelo menos há 10 anos.
Quanto à oclusão funcional, verificou-se uma alta
incidência de contatos em balanceio, em todos
os grupos, não havendo diferença estatística entre
eles. Os autores concluíram que as correções
ortodônticas com aparelho fixos, na adolescência,
não aumentam e nem diminuem, em geral, o risco
de que se desenvolvam desordens têmporo-mandibulares
no futuro.
Ao estudarem os sons da ATM com a morfologia
da articulação, Rohlin et al. observaram que
58% das articulações eram silenciosas, 20% apresentavam
estalidos e um deslocamento anterior
de disco. Outros 22% apresentavam crepitação e
exibiam, em sua maioria, artrose das superfícies articulares
e perfuração dos discos. Estes resultados
confirmam que estalidos e crepitações podem estar
correlacionados como sinais de morfologia anormal
das articulações. Mas a ausência de som não deve
ser fator indicativo de articulação normal.
Sadowsky et al. examinaram 98 pacientes
pré-ortodônticos, 176 durante o tratamento ativo
e 73 pós-tratamento, estabelecendo a prevalência
de ruídos articulares e sua possível relação com a
Ortodontia. A prevalência para o grupo pré-tratamento
foi de 40,8%, sendo de 60,8% para o grupo
em tratamento e 68,5% para os jovens já tratados.
Concluíram que os sons provenientes da ATM são
muito comuns antes, durante e depois do tratamento
ortodôntico.
Ao estudarem a correlação dos sons da articulação
têmporo-mandibular com a morfologia da
ATM, Eriksson et al. afirmaram que os sons podem
ser vistos como sinais de diferentes tipos de
patologias. No entanto, o estalido e a crepitação
não indicam que é uma articulação com morfologia
anormal. O estalido (clicking) duplo, na abertura
e fechamento mandibular, caracteriza-se por
deslocamento de disco articular com redução, e a
articulação silenciosa assintomática e limitação na
abertura indicam deslocamento de disco articular
sem redução. A crepitação freqüentemente indica
uma artrose. Concluíram que o grau de deformação
e deslocamento articular não podem ser analisados
através dos sons. Entretanto, a ausência de sons não
deve ser aceita como indicação de ATM normal.
Por meio de imagem de ressonância magnética,
Kircos et al. examinaram 42 articulações têmporo-
mandibulares. Demonstraram que a presença
de deslocamento de disco (32% da amostra) não
indica, necessariamente, a existência de DTM.
Apesar disso, os autores não excluem a possibilidade
de haver pacientes assintomáticos que futuramente
venham a manifestar disfunção.
Kaplan et al., em um estudo sobre articulações
têmporo-mandibulares, concluiram que existe
uma variabilidade na configuração e na espessura
de um disco articular normal e que muitas
vezes uma posição superior e anterior do disco
articular não representa estado patológico de um
deslocamento do disco articular.
O estalido, segundo Pullinger et al., é o mais
comum dos ruídos e representa um desequilíbrio
mecânico da articulação têmporo-mandibular e
dos músculos da mastigação.
Westesson et al. examinaram 40 pacientes
assintomáticos através de exames de artrografia e
radiografia, com ATM clinicamente normal, para
verificarem o grau de confiabilidade do exame
clínico. Os resultados mostraram (85%) das articulações
normais e (15%) destes pacientes assintomáticos
tinham alguma forma de deslocamento,
o que pode sugerir que exame clínico negativo das
articulações pode envolver um risco de 15% de
falso negativo. Conclui-se que não existe diferença
clinicamente considerável entre um disco deslocado
e um disco normal.
A ocorrência de sintomas têmporo-mandibulares
em 168 adolescentes foi verificada por Loft et
al., considerando a história de Ortodontia prévia
ou não. Um questionário anamnésico contendo 18
perguntas foi respondido pelos adolescentes, e tanto
os indivíduos do gênero feminino como os do
gênero masculino foram tratados com aparelhos
ortodônticos. Sintomas de dor e desconforto facial
foram mais relatados por adolescentes do gênero
feminino, os quais foram associados ao tratamento
ortodôntico. Esses resultados alertam para a necessidade
do ortodontista realizar um exame criterioso
de sinais e sintomas de DTM antes de iniciar o
tratamento ortodôntico.
Sidelsky e Clayton investigaram a presença
dos sons da ATM. Concluíram que os sons
da articulação têmporo-mandibular não representam
um problema, quando em pacientes
assintomáticos, e os ruídos na fase de abertura
constituem-se em uma característica clínica
questionável, quando não estão acompanhados
de outros sintomas.
Zarb et al. comentaram que a prevalência de
sons originários da ATM ainda é objeto de discussão.
Essa prevalência em pacientes assintomáticos
está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos
indivíduos normais produzem algum tipo de som
articular em abertura máxima. Maiores estudos
devem demonstrar a importância e a evidência
dos sons articulares como diagnóstico diferencial
de pacientes com disfunções da ATM.
Widmalm et al., estudando 27 indivíduos
autopsiados, demonstraram que os sons da ATM
somente podem ser produzidos em articulações
com discos ou superfícies anormais. Articulações
normais eram consistentemente silenciosas. A presença
de som articular é provavelmente um bom
indicador de anormalidades articulares. A ausência
de som articular não pode ser utilizada como regra
da ausência de anormalidade articular. Sons como
estalos ou crepitações parece não ser característica
de diferentes tipos de patologias, como se pensava
antigamente.
O risco do tratamento ortodôntico, em relação
às desordens têmporo-mandibulares, foi estudado
através de uma revisão de literatura por Sadowsky.
O resultado desta pesquisa foi que tratamentos
ortodônticos, em crianças ou adolescentes,
geralmente não são riscos para desenvolvimento
de DTM no futuro. Essa conclusão foi obtida pelo
autor, baseado em dois fatores: primeiro, existe
uma multiplicidade de fatores que podem ser responsáveis
por causar ou exacerbar as DTM; segundo,
a mecanoterapia ortodôntica realiza mudanças
graduais em um ambiente com grande capacidade
adaptativa.
Ishigaki et al., após analisarem 355 pacientes
que apresentavam dores faciais, sons articulares
da ATM e limitação de abertura, concluíram que,
somente com o exame da percepção dos sons, o
clínico não é capaz de diagnosticar o tipo de desarranjo
interno da articulação do paciente. Os autores
chegaram a esta conclusão após constatarem
que 40% dos pacientes da amostra estudada apresentavam
deslocamentos do disco articular, porém
sem presença de sons na ATM e assintomáticos.
Tallents et al. publicaram um artigo sobre
sons articulares de 50 pacientes assintomáticos
que não apresentavam sons à palpação. Os autores
utilizaram gravação eletrônica dos sons articulares
(vibrações),e concluíram que 44% de todas as articulações
apresentavam sons identificáveis e que
50% dos sons eram emitidos quando o côndilo
estava posicionado no ápice da eminência articular.
Os sons sempre ocorriam no início da fase
da abertura, sendo diagnosticados como normais
pela ressonância magnética. Estes dados sugerem
que eventos como ausência de sons articulares
não demonstram o estágio de desarranjo interno
da articulação têmporo-mandibular em pacientes
assintomáticos.
O propósito do estudo de Tasaki et al. foi desenvolver
um sistema de classificação e prevalência
do deslocamento de disco articular, em pacientes
sintomáticos e assintomáticos, baseado em imagens
de ressonância magnética. Foram observados
diferentes tipos de deslocamento do disco, unilateral
ou bilateralmente em 82% dos pacientes sintomáticos
e em 30% dos pacientes assintomáticos.
Apesar da alta prevalência de deslocamento de
disco em pacientes sintomáticos demonstrar estar
associada à dor e disfunção têmporo-mandibular,
sugere, também, que deslocamento de disco foi
considerado comum em pacientes assintomáticos.
Ao estudarem a prevalência de desarranjos
internos da articulação têmporo-mandibular em
pacientes sintomáticos e assintomáticos, Katzberg
et al. utilizaram imagens de ressonância magnética
antes do tratamento ortodôntico. Os resultados
da pesquisa demonstraram haver deslocamento do
disco articular em 33% dos pacientes assintomáticos,
com diferença estísticamente significativa.
A prevalência de disfunção têmporo-mandibular
foi avaliada por Morrant e Taylor em 301
pacientes pré-ortodônticos. Os pacientes responderam
a um questionário padrão sobre sintomas
de DTM e foram avaliados clinicamente quanto
à presença de sinais. De acordo com os resultados,
os sinais e sintomas de DTM encontrados não
se correlacionaram com o gênero dos pacientes,
porém os ruídos articulares acometeram os mais
velhos, enquanto os indivíduos mais jovens apresentaram,
freqüentemente, limitação de abertura
bucal. Concluiu-se que, em um grande número de
pacientes, uma condição sub-clínica de DTM está
presente, podendo ser exacerbada com o tratamento
ortodôntico. Baseado neste fato, os autores
aconselharam a realização de um exame da ATM
antes de se iniciar a terapia ortodôntica.
McNamara e Türp revisaram a relação do tratamento
ortodôntico com as DTM e abordaram
as seguintes questões:
1) Tratamento ortodôntico
com aparelho fixo ou removível colabora para
maior incidência de DTM?
com aparelho fixo ou removível colabora para
maior incidência de DTM?
2) Extrações de pré-molares,
como parte de um plano de tratamento
ortodôntico, resultam em maior incidência de
DTM?
como parte de um plano de tratamento
ortodôntico, resultam em maior incidência de
DTM?
3) Tratamento ortodôntico previne ou cura
DTM?
DTM?
Baseados em pesquisas, encontraram 21
publicações, as quais respondiam às questões da
investigação. Tratamento ortodôntico durante a
adolescência não aumenta e nem diminui a chance
de desenvolvimento de DTM no futuro. Não
existe evidência de risco para DTM associado a
qualquer tipo de mecânica ortodôntica. Extrações
de dentes não aumentam o risco para DTM e não
existe nenhuma evidência de que tratamento ortodôntico
previne ou elimina DTM.
A relação entre o tratamento ortodôntico e as
desordens têmporo-mandibulares (DTM), tem
sido de grande interesse para os ortodontistas, mas
somente na década passada, após um processo judicial
que atribuiu a causa da DTM ao tratamento
ortodôntico, houve um número significante de estudos
clínicos e metodologicamente bem conduzidos
que investigaram esta associação. Os resultados
da pesquisas foram detalhados através de uma
extensa revisão na literatura atual, por McNamara,
e resumidos do seguinte modo: 1) Sinais
e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas
saudáveis; 2) sinais e sintomas aumentam com a
idade, particularmente, durante a adolescência, até
a menopausa; a DTM que começa durante o tratamento
ortodôntico não pode ser relacionada com
o tratamento; 3) não existe risco para DTM associada
em qualquer tipo de mecânica ortodôntica;
4) não existem evidências de que oclusão estável
como meta de tratamento ortodôntico ideal previna
sinais e sintomas de DTM; 5) a extração de
dentes, como parte do plano de tratamento ortodôntico,
não aumenta o risco para desenvolvimento
de DTM. No entanto, existe pequena evidência
de que tratamento ortodôntico previna DTM, na
correção da mordida cruzada posterior unilateral
em crianças.
Henrikson et al. estimaram a prevalência de
sinais e sintomas de DTM, antes, durante e após
o tratamento ortodôntico, em 65 adolescentes.
A prevalência de sinais e sintomas foi medida com
um questionário anamnésico e avaliação clínica
em quatro períodos distintos: antes, durante, após
o tratamento ortodôntico e um ano após a terceira
avaliação. De acordo com os autores, o tratamento
ortodôntico não aumentou os riscos de sinais e
sintomas de DTM.
Garcia e Madeira4 estudaram os ruídos articulares
em 34 pacientes portadores de desordens
têmporo-mandibulares. Observaram, que o ruído
articular é um dos sinais da DTM, que indica alterações
na ATM, e permite estabelecer o diagnóstico
clínico da patologia articular, mas a ausência
de ruídos articulares não indica, necessariamente,
uma ATM saudável, uma vez que o deslocamento
do disco sem redução não provoca ruído.
O relacionamento entre tratamento ortodôntico
e sinais e sintomas de desordens têmporomandibulares
foi estudado por Henrikson e Nilner,
prospectiva e longitudinalmente, em 65
adolescentes do gênero feminino, com má oclusão
de Classe ll e tratamento ortodôntico, com
ou sem extrações. Concluíram que o tratamento
ortodôntico, com ou sem extrações, não aumenta
e nem diminui os riscos para DTM, mesmo que
o paciente tenha sinais e sintomas no pré-tratamento.
Nebbe, Major estudaram e avaliaram a prevalência
do deslocamento do disco articular em
adolescentes pré-ortodônticos (75 meninos e 119
meninas), através da imagem de ressonância magnética.
Este estudo demonstra que, embora a prevalência
de deslocamento de disco tenha sido mais
alta em meninas do que em meninos, comprovou
que este deslocamento ocorre freqüentemente em
adolescentes pré-ortodônticos.
Pacientes assintomáticos que procuram tratamento
ortodôntico deveriam ser avaliados e questionados,
pelo ortodontista, a respeito de sinais e
sintomas de DTM, antes de iniciar o plano de tratamento.
Mao e Duan, após pesquisas para estudar
a atitude dos ortodontistas chineses, relacionando
tratamento ortodôntico às DTM, através de um
questionário, concluíram, que a maior parte dos
ortodontistas pensa que o tratamento ortodôntico
inadequado poderia aumentar o desenvolvimento
de DTM e que o tratamento ortodôntico adequado
poderia prevení-la.
DISCUSSÃO
O controle das desordens têmporo-mandibulares,
que podem ser apresentadas como dor orofacial,
é um problema complexo em Odontologia.
Essa complexidade surge devido às várias desordens
que podem ser sintomáticas ou assintomáticas,
no sistema mastigatório.
A suposta relação entre a Ortodontia e as disfunções
têmporo-mandibulares tem despertado o
interesse da classe ortodôntica nos últimos anos.
Apesar dos significativos progressos na capacidade
de diagnóstico por meio de técnicas avançadas
como ressonância magnética, tomografia computadorizada
3D da ATM e a aplicação de procedimentos
clínicos mais sofisticados, esses avanços
não foram, porém, capazes de esclarecer a controvérsia
sobre essa possível relação.
Um reflexo dessa controvérsia é a maneira
como o tratamento ortodôntico é considerado nas
diversas publicações. Se para alguns autores, a correção
ortodôntica pode ser a cura das disfunções
da ATM, para outros pode predispor o paciente a
dores e disfunção do sistema estomatognático.
A fim de administrar efetivamente as desordens
têmporo-mandibulares, o ortodontista deve
ser capaz de diferenciá-las de qualquer outra condição
de dor orofacial. Uma vez estabelecido o
diagnóstico, o profissional pode, então, escolher a
terapia apropriada.
Entre outros fatores, o exame clínico merece
maior atenção por parte dos ortodontistas no
diagnóstico e plano de tratamento em Ortodontia.
A importância de se realizar um exame minucioso
de sinais e sintomas, antes de iniciar o tratamento
ortodôntico, é para que o paciente seja alertado
quando da presença desses sinais e/ou sintomas.
Alguns sinais e sintomas de DTM, que eventualmente
apareçam durante o tratamento ortodôntico,
podem não se associar diretamente a este, já
que ocorre uma coincidência nas épocas da realização
do tratamento e do surgimento dos mesmos.
A duração do tratamento também deve ser considerada,
uma vez que esse tratamento pode se prolongar
por muitos anos, expondo, naturalmente, o
paciente ao surgimento desses sintomas.
Muitos adolescentes apresentam sintomas de
DTM nesta fase em que estão sempre sendo assistidos
pelo ortodontista, e que evidentemente os
pacientes jovens possuem um alto limiar de tolerância,
justificando a ausência de sintomatologia
na maioria dos pacientes. Mas estas disfunções
podem não se manifestar durante os anos que o
profissional mantém o paciente sob observação.
No entanto, alguns destes jovens pacientes podem
ter estes sintomas, e nunca mencioná-los ao ortodontista.
Sugere-se que, em grande número de pacientes
pré-ortodônticos, uma condição subclínica de
DTM está presente, podendo ser exacerbada com o
tratamento20. Por outro lado, pesquisas demonstram
que, tratamento ortodôntico durante a adolescência
não aumenta e nem diminui a chance de desenvolvimento
de DTM no futuro, não é específico ou
necessário para melhorar sinais e sintomas, e
DTM que começa durante o tratamento não pode
ser relacionada com o mesmo.
Essa conclusão foi obtida baseada em dois fatores:
primeiro, existe uma multiplicidade de fatores
que podem ser responsáveis por causar ou exacerbar
as DTM; segundo, a mecanoterapia ortodôntica
realiza mudanças graduais em um ambiente
com grande capacidade adaptativa.
A maior parte dos ortodontistas pensa que o
tratamento ortodôntico inadequado deveria aumentar
o desenvolvimento de DTM e que tratamento
adequado poderia prevení-la. Mas não
existem evidências de que oclusão estável previna
sinais e sintomas de DTM.
Confirmando a não associação do tratamento
ortodôntico com sinais clínicos, através de um estudo
comparativo entre pacientes tratados e não
tratados ortodonticamente; avaliando a oclusão
funcional com a função da ATM, encontraram
bastante similaridade na prevalência de sinais e
sintomas nas ATMs entre os grupos.
Muito embora os sinais clínicos devam ser
soberanos, ao se considerar a necessidade de tratamento,
índices baseados em relatos de sintomas
podem orientar clínicos e pesquisadores na detecção
desses problemas6. E quando se tenta comparar
dados relativos à necessidade de tratamento de
DTM, dificuldades são normalmente encontradas
devido à falta de padronização de dados e, principalmente,
na definição de sintomas considerados
significativos.
Outro aspecto extensamente discutido na literatura
é a possível relação entre a presença de estalidos
articulares e a Ortodontia. Muitos pacientes
procuram por tratamento ortodôntico com o
objetivo da eliminação desses ruídos.
De maneira oposta, o tratamento ortodôntico
é considerado “responsável” pelo surgimento desses
ruídos durante ou após o tratamento.
Esses estalidos normalmente estão associados à
presença de deslocamento do disco articular para
anterior ou antero-medial. No passado, não
muito distante, este era um fator considerado indicativo
de tratamento, atualmente admite-se que
só se deve tratá-los quando associados à presença
de dor e/ou disfunção.
Um estudo realizado com 40 pacientes assintomáticos
e clinicamente normais, demonstrou que
15% dos pacientes assintomáticos tinham alguma
forma de deslocamento de disco que pode sugerir
que um exame clínico negativo das articulações
pode desenvolver um risco de 15% de falso negativo,
comprovando não existir diferença clinicamente
considerável entre um disco deslocado e
um disco normal.
Esse deslocamento de disco assintomático não
provocava qualquer distúrbio funcional, como
estalidos, movimentos irregulares ou limitação
de abertura. No entanto, a ausência de ruídos na
ATM não significa que ela se encontre bem posicionada,
uma vez que o deslocamento do disco
sem redução não provoca ruídos. Mas também
nem sempre a presença de sons é indicativa
de patologias.
O estalo, é o mais comum dos ruídos e representa,
um desequilíbrio mecânico da articulação
têmporo-mandibular e dos músculos da mastigação,
deslocamento anterior de disco, o qual não
indica necessariamente a existência de DTM.
E os estalidos estão associados a irregularidades na
eminência articular durante o percurso condilar.
A prevalência de desarranjo interno de pacientes
assintomáticos é significante, com valores
em torno de 32%. E a ausência de sons articulares
não demonstra o estágio de desarranjo
interno da ATM em pacientes assintomáticos,
após constatarem que 40% da amostra estudada
apresentavam deslocamentos do disco articular,
porém sem a presença de sons na ATM e assintomáticos.
Portanto, o diagnóstico da imagem
da ATM de um jovem paciente pré-ortodôntico
deve ser cuidadosamente considerado no mínimo
de resultados clínicos e interpretado para o benefício
do paciente.
Sons como estalos ou crepitação parecem não
ser características de diferentes tipos de patologias,
como se pensava antigamente. No entanto a presença
de som é provavelmente um bom indicador
de anormalidades articulares, mas a ausência de
som não deve ser utilizada como fator indicativo
de articulação normal.
A prevalência de sons originários da ATM ainda
é objeto de discussão. Esta prevalência em pacientes
assintomáticos está em torno de 15 a 65%,
sendo que 85% dos indivíduos normais produzem
algum tipo de som em abertura máxima.
Esse fato corrobora com achados de outros
autores que, utilizando ressonância magnética,
encontraram uma prevalência de 33% de deslocamento
de disco em pacientes assintomáticos e em
77% dos pacientes sintomáticos. Não foi possível
correlacionar tratamento ortodôntico aos desarranjos
internos da ATM, ou seja, o deslocamento
do disco estava presente indistintamente nos pacientes
com DTM e nos pacientes assintomáticos,
tratados ou não ortodonticamente. Deslocamento
de disco foi considerado comum em pacientes assintomáticos.
Porém, apesar da maior freqüência de disco
deslocado em pacientes com DTM sintomáticos34,
grande parcela de indivíduos assintomáticos apresenta
essa alteração morfológica, não necessitando
de tratamento. Para esses pacientes adolescentes,
processos adaptativos de alteração tecidual de tecidos
retrodiscais são responsáveis pela ausência
de dor e disfunção.
Deslocamento de disco pode ser associado
com desenvolvimento de sintomas clínicos de dor
craniofacial, uma vez que a capacidade adaptativa
é reduzida quando o crescimento ativo está completo.
Parece uma boa conduta não adotar somente
o exame clínico para concluir o diagnóstico das
DTM, principalmente as assintomáticas. Sendo
assim, além do exame clínico, é aconselhável até
que utilizemos exames complementares simples e
de custos reduzidos, porém, que nos mantenham
mais seguros do nosso diagnóstico em relação ao
nosso paciente.
Uma das justificativas para esta conduta, seria a
grande prevalência das disfunções têmporo-mandibulares
na população de um modo geral, e o fato
de muitos profissionais associarem este termo às
patologias que acometem apenas a articulação. No
entanto, a disfunção inclui qualquer desarmonia
que ocorra nas relações funcionais dos dentes e
suas estruturas de suporte, dos maxilares, das articulações
têmporo-mandibulares, dos músculos
do aparelho estomatognático e dos suprimentos
vascular e nervoso destes tecidos. O diagnóstico e
tratamento das DTMs, devido à etiologia multifatorial
das mesmas, tornam-se mais difíceis.
Portanto, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico,
o profissional deve diagnosticar e avaliar
muito bem as DTM preexistentes, assim evita-se
que um risco presumido esteja presente durante o
tratamento ortodôntico.
CONCLUSÕES
Avaliando as informações obtidas na literatura
estudada, conclui-se que:
publicações, as quais respondiam às questões da
investigação. Tratamento ortodôntico durante a
adolescência não aumenta e nem diminui a chance
de desenvolvimento de DTM no futuro. Não
existe evidência de risco para DTM associado a
qualquer tipo de mecânica ortodôntica. Extrações
de dentes não aumentam o risco para DTM e não
existe nenhuma evidência de que tratamento ortodôntico
previne ou elimina DTM.
A relação entre o tratamento ortodôntico e as
desordens têmporo-mandibulares (DTM), tem
sido de grande interesse para os ortodontistas, mas
somente na década passada, após um processo judicial
que atribuiu a causa da DTM ao tratamento
ortodôntico, houve um número significante de estudos
clínicos e metodologicamente bem conduzidos
que investigaram esta associação. Os resultados
da pesquisas foram detalhados através de uma
extensa revisão na literatura atual, por McNamara,
e resumidos do seguinte modo: 1) Sinais
e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas
saudáveis; 2) sinais e sintomas aumentam com a
idade, particularmente, durante a adolescência, até
a menopausa; a DTM que começa durante o tratamento
ortodôntico não pode ser relacionada com
o tratamento; 3) não existe risco para DTM associada
em qualquer tipo de mecânica ortodôntica;
4) não existem evidências de que oclusão estável
como meta de tratamento ortodôntico ideal previna
sinais e sintomas de DTM; 5) a extração de
dentes, como parte do plano de tratamento ortodôntico,
não aumenta o risco para desenvolvimento
de DTM. No entanto, existe pequena evidência
de que tratamento ortodôntico previna DTM, na
correção da mordida cruzada posterior unilateral
em crianças.
Henrikson et al. estimaram a prevalência de
sinais e sintomas de DTM, antes, durante e após
o tratamento ortodôntico, em 65 adolescentes.
A prevalência de sinais e sintomas foi medida com
um questionário anamnésico e avaliação clínica
em quatro períodos distintos: antes, durante, após
o tratamento ortodôntico e um ano após a terceira
avaliação. De acordo com os autores, o tratamento
ortodôntico não aumentou os riscos de sinais e
sintomas de DTM.
Garcia e Madeira4 estudaram os ruídos articulares
em 34 pacientes portadores de desordens
têmporo-mandibulares. Observaram, que o ruído
articular é um dos sinais da DTM, que indica alterações
na ATM, e permite estabelecer o diagnóstico
clínico da patologia articular, mas a ausência
de ruídos articulares não indica, necessariamente,
uma ATM saudável, uma vez que o deslocamento
do disco sem redução não provoca ruído.
O relacionamento entre tratamento ortodôntico
e sinais e sintomas de desordens têmporomandibulares
foi estudado por Henrikson e Nilner,
prospectiva e longitudinalmente, em 65
adolescentes do gênero feminino, com má oclusão
de Classe ll e tratamento ortodôntico, com
ou sem extrações. Concluíram que o tratamento
ortodôntico, com ou sem extrações, não aumenta
e nem diminui os riscos para DTM, mesmo que
o paciente tenha sinais e sintomas no pré-tratamento.
Nebbe, Major estudaram e avaliaram a prevalência
do deslocamento do disco articular em
adolescentes pré-ortodônticos (75 meninos e 119
meninas), através da imagem de ressonância magnética.
Este estudo demonstra que, embora a prevalência
de deslocamento de disco tenha sido mais
alta em meninas do que em meninos, comprovou
que este deslocamento ocorre freqüentemente em
adolescentes pré-ortodônticos.
Pacientes assintomáticos que procuram tratamento
ortodôntico deveriam ser avaliados e questionados,
pelo ortodontista, a respeito de sinais e
sintomas de DTM, antes de iniciar o plano de tratamento.
Mao e Duan, após pesquisas para estudar
a atitude dos ortodontistas chineses, relacionando
tratamento ortodôntico às DTM, através de um
questionário, concluíram, que a maior parte dos
ortodontistas pensa que o tratamento ortodôntico
inadequado poderia aumentar o desenvolvimento
de DTM e que o tratamento ortodôntico adequado
poderia prevení-la.
DISCUSSÃO
O controle das desordens têmporo-mandibulares,
que podem ser apresentadas como dor orofacial,
é um problema complexo em Odontologia.
Essa complexidade surge devido às várias desordens
que podem ser sintomáticas ou assintomáticas,
no sistema mastigatório.
A suposta relação entre a Ortodontia e as disfunções
têmporo-mandibulares tem despertado o
interesse da classe ortodôntica nos últimos anos.
Apesar dos significativos progressos na capacidade
de diagnóstico por meio de técnicas avançadas
como ressonância magnética, tomografia computadorizada
3D da ATM e a aplicação de procedimentos
clínicos mais sofisticados, esses avanços
não foram, porém, capazes de esclarecer a controvérsia
sobre essa possível relação.
Um reflexo dessa controvérsia é a maneira
como o tratamento ortodôntico é considerado nas
diversas publicações. Se para alguns autores, a correção
ortodôntica pode ser a cura das disfunções
da ATM, para outros pode predispor o paciente a
dores e disfunção do sistema estomatognático.
A fim de administrar efetivamente as desordens
têmporo-mandibulares, o ortodontista deve
ser capaz de diferenciá-las de qualquer outra condição
de dor orofacial. Uma vez estabelecido o
diagnóstico, o profissional pode, então, escolher a
terapia apropriada.
Entre outros fatores, o exame clínico merece
maior atenção por parte dos ortodontistas no
diagnóstico e plano de tratamento em Ortodontia.
A importância de se realizar um exame minucioso
de sinais e sintomas, antes de iniciar o tratamento
ortodôntico, é para que o paciente seja alertado
quando da presença desses sinais e/ou sintomas.
Alguns sinais e sintomas de DTM, que eventualmente
apareçam durante o tratamento ortodôntico,
podem não se associar diretamente a este, já
que ocorre uma coincidência nas épocas da realização
do tratamento e do surgimento dos mesmos.
A duração do tratamento também deve ser considerada,
uma vez que esse tratamento pode se prolongar
por muitos anos, expondo, naturalmente, o
paciente ao surgimento desses sintomas.
Muitos adolescentes apresentam sintomas de
DTM nesta fase em que estão sempre sendo assistidos
pelo ortodontista, e que evidentemente os
pacientes jovens possuem um alto limiar de tolerância,
justificando a ausência de sintomatologia
na maioria dos pacientes. Mas estas disfunções
podem não se manifestar durante os anos que o
profissional mantém o paciente sob observação.
No entanto, alguns destes jovens pacientes podem
ter estes sintomas, e nunca mencioná-los ao ortodontista.
Sugere-se que, em grande número de pacientes
pré-ortodônticos, uma condição subclínica de
DTM está presente, podendo ser exacerbada com o
tratamento20. Por outro lado, pesquisas demonstram
que, tratamento ortodôntico durante a adolescência
não aumenta e nem diminui a chance de desenvolvimento
de DTM no futuro, não é específico ou
necessário para melhorar sinais e sintomas, e
DTM que começa durante o tratamento não pode
ser relacionada com o mesmo.
Essa conclusão foi obtida baseada em dois fatores:
primeiro, existe uma multiplicidade de fatores
que podem ser responsáveis por causar ou exacerbar
as DTM; segundo, a mecanoterapia ortodôntica
realiza mudanças graduais em um ambiente
com grande capacidade adaptativa.
A maior parte dos ortodontistas pensa que o
tratamento ortodôntico inadequado deveria aumentar
o desenvolvimento de DTM e que tratamento
adequado poderia prevení-la. Mas não
existem evidências de que oclusão estável previna
sinais e sintomas de DTM.
Confirmando a não associação do tratamento
ortodôntico com sinais clínicos, através de um estudo
comparativo entre pacientes tratados e não
tratados ortodonticamente; avaliando a oclusão
funcional com a função da ATM, encontraram
bastante similaridade na prevalência de sinais e
sintomas nas ATMs entre os grupos.
Muito embora os sinais clínicos devam ser
soberanos, ao se considerar a necessidade de tratamento,
índices baseados em relatos de sintomas
podem orientar clínicos e pesquisadores na detecção
desses problemas6. E quando se tenta comparar
dados relativos à necessidade de tratamento de
DTM, dificuldades são normalmente encontradas
devido à falta de padronização de dados e, principalmente,
na definição de sintomas considerados
significativos.
Outro aspecto extensamente discutido na literatura
é a possível relação entre a presença de estalidos
articulares e a Ortodontia. Muitos pacientes
procuram por tratamento ortodôntico com o
objetivo da eliminação desses ruídos.
De maneira oposta, o tratamento ortodôntico
é considerado “responsável” pelo surgimento desses
ruídos durante ou após o tratamento.
Esses estalidos normalmente estão associados à
presença de deslocamento do disco articular para
anterior ou antero-medial. No passado, não
muito distante, este era um fator considerado indicativo
de tratamento, atualmente admite-se que
só se deve tratá-los quando associados à presença
de dor e/ou disfunção.
Um estudo realizado com 40 pacientes assintomáticos
e clinicamente normais, demonstrou que
15% dos pacientes assintomáticos tinham alguma
forma de deslocamento de disco que pode sugerir
que um exame clínico negativo das articulações
pode desenvolver um risco de 15% de falso negativo,
comprovando não existir diferença clinicamente
considerável entre um disco deslocado e
um disco normal.
Esse deslocamento de disco assintomático não
provocava qualquer distúrbio funcional, como
estalidos, movimentos irregulares ou limitação
de abertura. No entanto, a ausência de ruídos na
ATM não significa que ela se encontre bem posicionada,
uma vez que o deslocamento do disco
sem redução não provoca ruídos. Mas também
nem sempre a presença de sons é indicativa
de patologias.
O estalo, é o mais comum dos ruídos e representa,
um desequilíbrio mecânico da articulação
têmporo-mandibular e dos músculos da mastigação,
deslocamento anterior de disco, o qual não
indica necessariamente a existência de DTM.
E os estalidos estão associados a irregularidades na
eminência articular durante o percurso condilar.
A prevalência de desarranjo interno de pacientes
assintomáticos é significante, com valores
em torno de 32%. E a ausência de sons articulares
não demonstra o estágio de desarranjo
interno da ATM em pacientes assintomáticos,
após constatarem que 40% da amostra estudada
apresentavam deslocamentos do disco articular,
porém sem a presença de sons na ATM e assintomáticos.
Portanto, o diagnóstico da imagem
da ATM de um jovem paciente pré-ortodôntico
deve ser cuidadosamente considerado no mínimo
de resultados clínicos e interpretado para o benefício
do paciente.
Sons como estalos ou crepitação parecem não
ser características de diferentes tipos de patologias,
como se pensava antigamente. No entanto a presença
de som é provavelmente um bom indicador
de anormalidades articulares, mas a ausência de
som não deve ser utilizada como fator indicativo
de articulação normal.
A prevalência de sons originários da ATM ainda
é objeto de discussão. Esta prevalência em pacientes
assintomáticos está em torno de 15 a 65%,
sendo que 85% dos indivíduos normais produzem
algum tipo de som em abertura máxima.
Esse fato corrobora com achados de outros
autores que, utilizando ressonância magnética,
encontraram uma prevalência de 33% de deslocamento
de disco em pacientes assintomáticos e em
77% dos pacientes sintomáticos. Não foi possível
correlacionar tratamento ortodôntico aos desarranjos
internos da ATM, ou seja, o deslocamento
do disco estava presente indistintamente nos pacientes
com DTM e nos pacientes assintomáticos,
tratados ou não ortodonticamente. Deslocamento
de disco foi considerado comum em pacientes assintomáticos.
Porém, apesar da maior freqüência de disco
deslocado em pacientes com DTM sintomáticos34,
grande parcela de indivíduos assintomáticos apresenta
essa alteração morfológica, não necessitando
de tratamento. Para esses pacientes adolescentes,
processos adaptativos de alteração tecidual de tecidos
retrodiscais são responsáveis pela ausência
de dor e disfunção.
Deslocamento de disco pode ser associado
com desenvolvimento de sintomas clínicos de dor
craniofacial, uma vez que a capacidade adaptativa
é reduzida quando o crescimento ativo está completo.
Parece uma boa conduta não adotar somente
o exame clínico para concluir o diagnóstico das
DTM, principalmente as assintomáticas. Sendo
assim, além do exame clínico, é aconselhável até
que utilizemos exames complementares simples e
de custos reduzidos, porém, que nos mantenham
mais seguros do nosso diagnóstico em relação ao
nosso paciente.
Uma das justificativas para esta conduta, seria a
grande prevalência das disfunções têmporo-mandibulares
na população de um modo geral, e o fato
de muitos profissionais associarem este termo às
patologias que acometem apenas a articulação. No
entanto, a disfunção inclui qualquer desarmonia
que ocorra nas relações funcionais dos dentes e
suas estruturas de suporte, dos maxilares, das articulações
têmporo-mandibulares, dos músculos
do aparelho estomatognático e dos suprimentos
vascular e nervoso destes tecidos. O diagnóstico e
tratamento das DTMs, devido à etiologia multifatorial
das mesmas, tornam-se mais difíceis.
Portanto, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico,
o profissional deve diagnosticar e avaliar
muito bem as DTM preexistentes, assim evita-se
que um risco presumido esteja presente durante o
tratamento ortodôntico.
CONCLUSÕES
Avaliando as informações obtidas na literatura
estudada, conclui-se que:
1) A porcentagem de pacientes que apresentam
DTM, assintomáticos, é significante, com valores
em torno de 32%.
2) A prevalência de ruídos articulares em pacientes
assintomáticos está em torno de 15 a 65%,
sendo que 85% dos indivíduos normais produzem
algum tipo de som.
2.1) Deslocamento de disco foi considerado
um achado comum em pacientes assintomáticos.
2.2) A ausência de ruídos articulares não indica,
necessariamente, uma ATM saudável, uma
vez que deslocamento de disco sem redução não
provoca ruídos.
3) O tratamento ortodôntico não aumenta e
nem diminui os riscos para DTM, nem piora sinais
e sintomas do pré-tratamento.
4) A literatura mostra-se concordante de que
somente o exame clínico não indica todos os defeitos
estruturais em pacientes pré-ortodônticos.
Enviado em: Fevereiro de 2004
Revisado e aceito: Novembro de 2004
Study of TMJ signs in orthodontic patients with no symptoms
Abstract
Study the presence of signs of temporomandibular desorders in asymptomatic patients in the beginning, during,
and after the orthodontic treatment, to verify if the clinical examination is enough for a proper diagnosis, and if
the orthodontic treatment is a factor that contributes for the development of temporomandibular dysfunction on
this asymptomatic patients. The orthodontic treatment was not considered contributing factor for development of
temporomandibular desorders.
Key words: Temporomandibular. Orthodontics. Corrective Orthodontics. Temporomandibular desorders. Occlusion.
Malocclusion
1. AUBREY, R. B. Occlusal objectives in orthodontic treatment. Am
J Orthod, St. Louis, v. 74, no. 2, p. 162,1978.
2. BENGSTON, A. L.; VONO, G. B.; TELLES, S. C. Oclusão e seus
mistérios. In: RIBEIRO, S. C. Atualização clínica odontológica.
1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992. cap.14, p.193-209.
3. ERIKSSON, L.; WESTESSON, P. L.; ROHLIN, M. Temporomandibular
joint sounds in patients with disc displacement. Int J Oral
Surg, Copenhagen, v.14, no. 5, p. 428-436,1985.
4. GARCIA, A. R.; MADEIRA, M. C. Ruídos articulares e o tratamento
das desordens temporomandibulares. Rev Assoc Paul Cir
Dent, São Paulo, v. 53, n. 2, p.109-15, mar./abr.1999.
5. GREENE, C. S. Orthodontics and temporomandibular disorders. Dent
Clin North Am, Philadelphia, v. 32, no. 3, p. 529-538, July 1988.
6. HELKIMO, M. Epidemiological surveys of disfunction of the
masticatory system. Oral Sci, v.7, p. 54-69, 1976.
7. HENRIKSON, T.; NILNER, M. Temporomandibular disorders and
need of stomatognathic treatment in orthodontically treated
and untreated girls. Eur J Orthod, London. No prelo 1999.
8. HENRIKSON, T.; NILNER, M.; KUROL, J. Signs of temporomandibular
disorders, in girls receiving orthodontic treatment.
A prospective and longitudinal comparison with untreated class
II maloclusions and normal oclusion subjects. Eur J Orthod,
London, v. 22, no. 3, p. 271-281, June 2000.
9. ISBERG, A. M.; WESTESSON, P. L. Movement of disc and condyle
in temporomandibular joints with and without clicking.
Acta Odontal Scand, Stockholm, v. 40, p.165-177,1982.
10. ISHIGAKI, S.; BESSETE, R. W.; MARUYAMA, T. The distribution
of internal deragement patients joint dysfuncion: prevalence,
diagnosis and treatments. J Craniomandibular Pract, Chattanooga,
v. 10, no. 4, p. 289-296, Oct. 1992.
11. K APLAN, P. A. T. U. H. K.; WILLIAMS, S. M.; LYDIATT, D. D. The
normal temporomandibular joint: MR and arthographi ccorrelation.
Radiology, [Illinois?], v. 165, no. 1, p. 177-178, Oct.
1987.
12. K ATZBERG, R. W.; WESTESSON, P. L.; TALLENTS, R. H.; DRAKE,
C. M. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc
assymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia,
v. 54, p.147-153, 1996.
13. K IRCOS, L. T.; ORTENDAHL, D. A.;MARK, A. S.; ARAKAWA, M.
Magnectic resonance imaging of the TMJ disc in asymptomatic
volunteers. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v. 45, no.10,
p. 852-854, Oct. 1987.
14. LOFT, G. H.; REYNOLDS, M. J.; ZWEMER, J. D.; THOMPSON,
W. O. DUSHKU, J. The occurrence of craniomandibular symptoms
in healthy young adults with and without prior orthodontic
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 96,
no. 3, p. 264-265, Sept. 1989.
15. LUTHER, F. Orthodontics and the temporomandibular joint:
where are we now ? Part 1. Orthodontic treatment and temporomandibular
disorders. Angle Orthod, Appleton, v. 68, no. 4,
p. 295-304, Aug. 1998a
16. LUTHER, F. Orthodontics and the temporomandibular joint: where
are now? Part 2. Functional occlusion, malocclusion, and TMD. Angle
Orthod, Appleton, v. 68, no. 4, p. 305-318, Aug. 1998b.
17. MAO, Y.; DUAN, X. H. Attitude of Chinese orthodontists towards
the betweenorthodontic treatment and temporomandibular disorders.
Int Dent J, [S. l.], v. 51, no. 4, p. 277-281, Aug. 2001.
18. McNAMARA, J. A .; TÜRP, J. C. Orthodontic treatment and temporomandibular
disorders: is there a relationship? Part 1: clinical
studies. J Orofac Orthop, München, v. 58, no. 2, p. 74-89,1997
19. McNAMARA, J. A. Orthodontic treatment and temporomandibular
disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, St. Louis, v. 83, no.1, p.107-117, 1997
20. MORRANT, D. G.; TAYLOR, G. S. The prevalence of temporomandibular
disorder in patients referred for orthodontic assessment.
Br J Orthod, London, v. 23, no. 3, p. 261-265, Aug.1996.
21. NEBBE, B.; MAJOR, P. W. Prevalence of TMJ displacement in
a pre orthodontic adolescent sample. Angle Orthod, Appleton,
v. 70, no. 6, p. 454-463, May 2000.
Refer ências 22. PARKER, M. W. A dynamic model of etiology in temporomandibular
disorders. J Am Dent Ass, Chicago, v. 120, p. 283-290,1990.
23. PERRY, H. T. Adolescent temporomandibular dysfuntion. Am J
Orthod, St. Louis, v. 63, p. 517-525, 1973.
24. PETRIKOWSKI, C. G.; GRACE, M. G. A. Age and gender differencesin
temporomandibular joint radiographic findings before
orthodontic treatment in adolescents. J Oral Surg, Chicago,
v. 87, p. 380-385, 1999.
25. PULLINGER, A .G.; SELIGMAN, D. A . SOLBERG, W. K. Temporomandibulardesorders.
II. Occlusal factors associated with temporomandibular
join tenderness and dysfunction. J Prosthed
Dent, St. Louis, v. 59, no. 3, p. 363-367, Mar. 1988.
26. RIBEIRO, R. F. The prevalence of disk displacement in symptomatic
and assymptomatic volunteers aged 6 to 25 years.
J Orofac Pain, Carol Stream, v. 11, p. 37-47,1997.
27. ROHLIN, M.; WESTESSON, P. L.; ERIKSSON, L. The correlation
of temporomandibular joint sounds with joint morphology in fifty-
five autopsy specimes. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia,
v. 43, no. 3, p. 194-200, Mar.1995.
28. SADOWSKY, C.; BEGOLE, E. A. Long term status of temporomandibular
joint function and functional occlusion after
orthodontic treatment. Am J Orthod, St. Louis, v. 78, no. 2,
p. 201-212, Aug.1980.
29. SADOWSKY, C.; POLSON, A. M. Temporomandibular disorders
and functional occlusion after orthodontic treatment : results
two long - term studies. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 86, no. 5, p. 386-390, Nov. 1984
30. SADOWSKY, C. The risk of orthodontic treatment for producing
temporomandibular mandibular disorders: a literature overview.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, no.1,
p. 79-83, Jan. 1992.
31. SADOWSKY, C.; MUHL, Z. F.; SAKOLS, E. I.; SOMMERVILLE,
J. M. Temporomandibular joint sounds in orthodontic patients.
J Dent Res, Chicago, v. 5, no. 6, p.193-207, Dec. 1985.
32. SIDELSKY, H.; CLAYTON, J. A. A clinical study of joint sounds
in subjects with restored oclusions. J Prosthet Dent, St. Louis,
v. 63,no. 5, p. 580-586, May 1990.
33. TALLENTS, R. H.; HATALA, M.; KATZBERG, R. W.; WESTESSON,
P. L. Temporomandibular joint sounds in asymptomatic
volunteers. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 69, no. 3, p. 298-304,
Mar.1993.
34. TASAKI, M. M.; WESTESSON, P. L.; ISBERG, A. M.; REN, Y. F.;
TALLENTS, R. H. Classification and prevalence of temporomandibular
joint disc displacement in patients and sympton - free
volunteers. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.109,
p. 249-262,1996.
35. WESTESSON, P. L.; ERIKSSON, L.; KURITA, K . Relliabity of a
negative clinical temporomandibular joint examination; prevalence
of disc displacent in asymptomatic temporomandibular
joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 68, no. 5,
p. 551-554, Nov. 1989.
36. WIDMALM, S. E.; WESTESSON, P. L.; BROOKS, S. L.; HATALA,
M. P.; PAESANI, D. Temporomandibular joint sounds: correlation
to joint structure in fresh autopsy specimens. Acta Odontol
Scand, Stockholm, v.101, no. 6, p. 60-69, June 1992.
37. WILLIANSON, E. H. The role of craniomandibular dysfunction in
orthodonti diagnosis and treatment planning. Dent Clin North
Am, Philadelphia, v. 27, no. 3, p. 541-560, July 1983.
38. Z ARB, G.; LUND, J. P.; LAVIGNE, G.; FEINE, J. S.; GOLLET, J.
P.; SHAYTOR, D. V.; SESSLE, B. J.; GREENWOOD, L. F.; HANNAM,
A. G.; WOOD, W. W. The use of electronic devices in
the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders.
J Can Dent Assoc, Ottawa, v. 56, p. 104-105, Feb. 1990.
Endereço para correspondência
Maria Eloiza Gaio Delboni
Rua 9 de julho - 1220,sl.101
Marília - SP
CEP: 17500-120
E-mail: eloizadelboni@ig.com.br
Nenhum comentário:
Postar um comentário