Dor na disfunção temporomandibular

Introdução A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo amplo, que abrange inúmeros problemas clínicos, envolvendo a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambos. Dor associada à DTM pode ser clinicamente expressada por dor nos músculos mastigatórios, ou dor na ATM (sinovite, capsulite, ou osteoartrite). A dor da articulação pode apresentar-se, não necessariamente, associada à disfunção do sistema mastigatório (“clique”, travamento da ATM e limitação de movimentação). Epidemiologia e Aspectos econômicos A dor facial relacionada à ATM tem sido relatada em 4-12% da população geral (gênero feminino: masculino; proporção 2: 1), enquanto somente 1.4 – 7% procuram por tratamento (mulheres em uma busca de 4 vezes mais), e sinais e sintomas em pacientes com idade de 20 a 40 anos. É rara a evolução para uma dor severa e/ou crônica e está associada com distúrbios psicológicos maiores; o impacto na qualidade de vida de um individuo e em sua função física é significativo quando da cronicidade da dor. A dor da DTM incapacitante resulta em perdas significantes de dias laborais e custos relacionados aos cuidados da saúde. Fisiopatologia Os diversos aspectos etiológicos da DTM são incertos. Além de causas dentais e oclusais, existem os aspectos biopsicossocial e multifatorial, ilustrando a interação complexa entre mecanismos biológicos (como exemplo, hormonal), condições e traços psicológicos, condições ambientais, macro e microtraumas. Na dor da musculatura mastigatória, a sobrecarga (hábitos parafuncionais, apertamento), microtrauma ou inflamação local dos músculos promovem a liberação de neurotransmissores que sensibiliza o sistema nervoso periférico e central. Em conjunto com mecanismos reguladores da dor alterados (também influenciado por hormônios femininos), tal sensibilização pode levar à dor muscular localizada ou difusa. Recentemente, fatores genéticos (com o envolvimento de haplótipos de genesCOMT) têm implicado no desenvolvimento da dor muscular mastigatória. A artralgia da ATM pode ser resultado de traumas ou de sobrecargas intrínsecas e extrínsecas da articulação (como o ranger dos dentes), podendo ultrapassar a capacidade adaptativa dos tecidos articulares. Alternativamente, a capacidade adaptativa da ATM pode ser reduzida pelos fatores intrínsecos assim como a diminuição de aporte sanguineo e nutrição. Genética e gênero têm tido papel na fisiopatologia da osteoartrite. A produção de radicais livres, neuropeptídeos proinflamatórios e nociceptivos, enzimas, proteínas morfogenéticas ósseas, e fatores de crescimento levam à inflamação, dor, e mudanças teciduais progressivas. Características clínicas A dor da musculatura mastigatória se apresenta de maneira localizada, lenta, presente especialmente nos músculos elevadores da mandíbula e ao redor do ouvido, podendo ocorrer quando do repouso do paciente e pode ser agravado durante a função mandibular. A dor pode aparecer pela manhã ou à noite, com intensidade de 3 a 7, em uma escala de 10 cm. Os sintomas associados relatados são: limitação de movimentação, sensação de ouvido tapado, e cervicalgia (porém a relação causa-efeito ainda não foi estabelecida). A dor da musculatura mastigatória pode ser parte de uma dor muscular generalizada, como a fibromialgia. A artralgia da ATM se apresenta de maneira mais localizada, como uma dor aguda de intensidade moderada, localizada na ATM e tecidos circunvizinhos, irradiando para a porção auricular. A dor é agravada durante a carga e função da articulação e pode limitar o movimento normal e sua função. A dor da ATM é frequentemente associada ao deslocamento ou disfunção do disco articular, o que provoca “cliques” ou travamento da articulação, sendo também © 2009 International Association for the Study of Pain® uma causa adicional da limitação de movimentação. A osteoartrite da ATM pode ser parte da artrite generalizada, e pode estar acompanhada de crepitação. Se houver o desenvolvimento da cronificação da dor, a dor da musculatura mastigatória e artralgia da ATM podem estar acompanhadas de sensibilização central e problemas de ordem psicológicas como a depressão, somatização e ansiedade. Critério diagnóstico As diretrizes da Academia Americana de Dor Orofacial (2008) e “Research Diagnostic Criteria” (RDCTMD, 1992) sugerem os seguintes critérios: ·Dor da musculatura mastigatória: queixa de dor muscular na região mandibular, temporal, face e região periauricular, com sensibilidade à palpação em no mínimo 3 de 20 regiões musculares predeterminadas. ·Artralgia da ATM: queixa de dor sobre a ATM, incluindo dor em função ou aos movimentos mandibulares assistidos e não assistidos. Dor à palpação da articulação sobre o pólo lateral e/ou via externa do meato acústico. Ausente de crepitação à movimentação. ·Osteoartrite da ATM: apresenta os mesmos critérios da artralgia da ATM, complementado com crepitação à movimentação e achados positivos em exames de imagem. ·Comorbidade psicossocial junto à dor da musculatura mastigatória ou dor da ATM é especificada utilizando a Escala Graduada de Dor Crônica e escalas para determinação de depressão, ansiedade e sintomas físicos não específicos. Diagnóstico e tratamento A dor relacionada à DTM é diagnosticada pela história e exame clinico. Com exceção de exames de imagem, exames técnicos (como exemplo, eletromiografia, análise oclusal) não se mostram certeiros. Os sintomas são geralmente autolimitantes, com um curso natural benigno. A conduta tem como objetivo proporcionar melhores situações para a cura e uma nova adaptação. Terapias não invasivas, reversíveis dentro da abordagem psicossocial incluem: ·Educação ao paciente, autocuidado e acompanhamento do mesmo; ·Fisioterapia, programas de autoregulação física ·Aparatos oclusais intraorais ·Medicações (analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais) Em pacientes com DTM crônica, estas terapias devem ser acompanhadas por: ·Suporte Psicológico, como exemplo, terapia cognitiva comportamental, terapia de relaxamento; ·Baixas doses de antidepressivos triciclícos ou inibidores seletivos da recaptura de serotonina; Em pacientes com artralgia da ATM persistente, a artrocentese pode ser considerada, enquanto que a cirurgia da ATM é rara, principalmente se indicada para o tratamento da dor. Tradução Dra. Fabiola Peixoto Minson, Dra. Ana Paula Zanchenko Fonseca e Dra. Juliana Daniele Benassi