sábado, 2 de novembro de 2024
Pedidos de cirurgia hospitalar em Cirurgia Bucomaxilofacial, planos de saúde e recusa de cobertura[1][2]. Resolução Normativa 424 da ANS, 2017
Pedidos de cirurgia hospitalar em Cirurgia
Bucomaxilofacial, planos de saúde e recusa de cobertura[1][2].
Resolução Normativa 424 da ANS, 2017.
Muitos
cirurgiões bucomaxilofaciais publicam artigos sobre o tema, com tons críticos
aos planos de saúde. Na verdade, eles próprios não sabem fazer um bom pedido à
operadora.
O fluxo de
um pedido dentro da operadora segue três etapas: a indicação do cirurgião, a
avaliação pelo profissional da operadora (quase sempre contrário), o voto do
desempatador (chamado de junta odontológica). Então, você fara seu pedido, o
auditor vai negar e haverá a necessidade do desempate. Entenda: você votou a favor da cirurgia para
o seu paciente, o auditor da operadora votará contra. Um a um. Então haverá a
necessidade de desempatar o entendimento da pertinência da cirurgia. E entra a
figura da junta odontológica[3].
Sugiro que
acesse a Resolução Normativa 424 da ANS, imprima-a, estude-a e grife as partes importantes
com uma caneta marca-texto. A vida do cirurgião bucomaxilofacial será mais
difícil sem o conhecimento profundo
A redação
do pedido dirigido às operadoras se mostra insuficiente. Digo isso porque vejo
que metade desses pedidos sequer foram datados. Se analisarmos cem pedidos
dentro de processos cíveis (pedidos de liminares para cirurgia), veremos que o
erro pronunciado de falta de data será visto nele. Acredito que isso ocorre
porque houve o costume de empregar textos pré-formatados, o chamado Control C e
Control V.
Numerar
cada pedido no rodapé também é uma boa ideia, para poder diferenciar cada um
deles. Sempre deixe um e-mail para contato. Precisa ser e-mail, pois as juntas
de desempate e setores internos de compra usam o e-mail como principal modo de
comunicação. Tudo em razão da necessidade das assinaturas digitais, que
escrevem trilhas. Não conheço tecnologia, mas me pareceu que são aqueles
sistemas de criptografia.
EXAME PRESENCIAL
Para
fortalecer o seu pedido, escreva de modo destacado e peço para que seu paciente
seja avaliado presencialmente, que deseja receber uma comunicação da data e
local em que seu cliente será avaliado. Essa dica vale ouro se o pedido for
negado e ele vir a se transformar um um processo judicial. Praticamente,
teremos um argumento para anular a avaliação da suposta junta médica ou
odontológica.
Os
bastidores das juntas são simples. São centenas de pedidos de cirurgia
pendentes, que a operadora deseja negar. Alguns colegas acreditam no que fazem
ao negar uma cirurgia, seria um advogado do diabo. Eles se defendem dizendo que
existem fraudes, superfaturamento, acertos com os fornecedores. Em dez anos
nessa área, vi dois casos de fraude, que se tornaram inquéritos policiais. Ou
seja, a porcentagem é menor que 1% de fraudes configuradas. Então, não há
justificativa para defender a posição de auditor do convênio com este
argumento. A justificativa honesta seria dizer que precisa do dinheiro, nada
mais.
Como os
operadores acumulam e decidem contra o cliente – motivados pelo corte de custos
– ataque-os onde vai doer: faça-os examinar seu paciente, exija a avaliação
presencial.
ENUMERAÇÃO DAS PROVAS
Quando
fizer um pedido, dê um número e data para cada exame, por exemplo:
Exame 1: telerradiografia datada em 22 de maio
de 2019
Exame 2: ressonância magnética das articulações
temporomandibulas datada em 7 de agosto de 2023.
Exame 3: tomografia de crânio datada em 7 de
agosto de 2023.
Seja claro
e literal. Se não puder fornecer o exame de imagem inteiro, indique um arquivo
ou link para que o suposto avaliar possa vê-las. Esta falta de enumeração será
um argumento se o pedido for judicializado. Depois que o pedido vira processo
cível, os escritórios de advocacia têm um mecanismo quase automático de
conduzi-lo, de modo que ficará muito fácil para eles defenderem a operadora.
Alguns já usam a inteligência artificial e outros usam mão de obra humana
simplificada por rotinas e algoritmos.
PARTICIPE DA ESCOLHA DO DESEMPATADOR
Esse é um
argumento que poderá ser usado numa ação cível, a falta de oportunidade para a
escolha do desempatador. Normalmente, a operadora tem um documento com o nome
de quatro profissionais da Cirurgia Bucomaxilofacial. Se o cirurgião ficar
calado, eles escolherão um deles, que irá negar sua cirurgia. Não tenho provas,
mas acredito que muitos daqueles nomes nestas listas são de profissionais que
nem exercem mais a Odontologia ou Cirurgia Bucomaxilofacial.
Se receber
um e-mail com sugestão de um desempatador, responda e escolha um nome. Se não
receber nada, use isso como argumento junto com seu advogado.
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